月色沙上澹，　山云天际浮， 　　春江万里阔， 　　独见一渔舟。 　　——边贡，《杂诗》 　　 　　各位同事好： 　　开始今天的本院临床讨论会前，首先说明一点。 　　众所周知，我是比较讲究理论的。今天肯定会有很多理论的。 　　谈一下如何使用理论。 　　对我们来说动力学理论，就只有一个作用——帮助我们如何共情理解患者和我们自己。 　　所以理论中那些话，其实就是你在治疗中对患者表达深层共情要说的话，就是你自我分析的时候对自己说的话。 　　但是由于传统的影响，学术语言和口头语言长期处于二元分化的状态，就像城乡二元分化一样。 　　本来就分化厉害的再经过翻译者对高雅的执著追求就更加难懂。比如说，Object翻译成“人物”、“对象”，大概所有人都听得懂，翻译成客体，那就只有城里的知识分子懂了。 　　其实精神分析早期，尤其是弗洛伊德的理论，是很口语化的，弗洛伊德书里面那些术语，就是他和患者对话中使用的词。不信你把弗洛伊德论述自我和超我的关系的话，换成用“我”代替自我，用“别人”代替“超我”解释给患者听，看他能不能听懂。 　　另外，大家千万不要以为患者们都是学术上的“乡巴佬”，不可能懂客体关系、投射认同这些东西。其实往往我们不懂的理论，很多患者一听就懂了。因为这些东西说的就是他们心灵最深处的痛苦。 　　就像柳永的词，你讲给幼儿园的小朋友听，他会觉得高深莫测；你念给正在为失恋死去活来的少男少女听，听到一半他就泪如雨下，以柳永为贴心知己，共情大师。 　　今天主要讲两个方面的内容： 　　一，边缘状态的青少年。会有很多理论，这方面精神分析讲得不错，我个人的发挥不会太多； 　　二，如何巩固和这些患者的治疗同盟。主要是介绍如何使用家庭治疗的技术巩固治疗同盟，具体的技术方面我会有一些自己的东西带出来。 　　相信绝大部分人都会对第二部分感兴趣。 　　不过正如我们所知，任何技术如果不在充分理解患者的基础上使用，最终是不会有任何效果。不要有反效果就不错了。 　　我们还是首先安抚一下自己那颗焦躁急切地要追求奇计淫巧的心，体会一下在边缘状态的青少年的眼睛里面，这个世界是什么样的。 　　

　　随着心理治疗科普工作的开展和心理咨询诊所的增加，以后中德的人大概是很难见到不是边缘状态的青少年了。但是现在明确区分边缘状态的青少年和其他青少年还是重要的。 　　边缘状态的青少年就是在青少年中也是“很边缘化”的。 　　简单的说，如果你发现一个青少年符合或接近边缘人格障碍诊断标准，但是年龄不符合，就要考虑这个人是不是边缘状态。 　　究竟有多少人会是边缘青少年呢？ 　　这就要记住一些流行病学的资料了—— 　　1）BPD是一个较为普遍的障碍，成人患病率0.7%-2％不等； 　　2）精神科的病人中有15-20%的人是边缘人格障碍，其中70-77%都是女性； 　　3）青少年中，BPD在9-19岁的人群中患病率高达11%，在11-21岁的人群中也有7.8%，也是女孩多于男孩。(傅文清，，Nehls;Swartzetal.) 　　现在我们要简要回顾一下有关边缘状态青少年这种提法的历史。(Meekings，C.andO’Brien.L.,) 　　年，分析家Mahler等发现了一组儿童青少年，症状介于精神分裂症和神经症之间，她错以为这些人是未来的精神分裂症患者。后来到年，EksteinandWallerstein的研究证明，这些人没有得精神分裂症，而是出现了边缘状态。60年代又有一些学者进一步研究了此类儿童青少年的心理状态和临床表现，边缘状态（borderlinestate）或边缘病理性(borderlinepathology)这样的词在文献中已经比较常见了。 　　值得注意的是，关于边缘状态的青少年是否就会成长为边缘人格障碍者是有争议的。有些学者的研究发现，只有23-33%的人在诊断后2-3年后仍然符合诊断；但是同时也发现有些边缘人格的症状会持续存在。另外一些学者认为，边缘状态就是边缘人格障碍的前体，虽然成年后这些人可能不符合边缘人格障碍的诊断，但是边缘人格的病理性会持续存在。 　　但是总的来说，人们都认为早期干预边缘状态青少年是有益的。 　　 　　从我们临床采集病史的程序来看，遇到有下述病史特征的人要注意考虑边缘青少年： 　　1）有创伤史 　　Trull()报道，57％的BPD患者在幼年期曾因为父母离婚或死亡而失去父母中的一个或两个。 　　Grant（）报道。20％到40％的BPD患者有与一个或两个父母或短暂或长期分离的创伤性经历。 　　其他有关这方面的研究简直是汗牛充栋，就不再列举。诸位有此概念即可。 　　有一点值得注意，为什么有70%多的边缘者都是女人？研究者说这也许因为女孩子特别容易被强奸。做女人真不容易。 　　2）病理性父母 　　Goldmanetal()发现，边缘者的父母多有精神疾患，特别是抑郁症，物质滥用和反社会人格障碍。 　　这一点特别重要，不少人格障碍者最后能够康复就是因为他们能够理解原来父母也是患者，也受到过和他们一摸一样甚至更加严重的伤害。 　　而且也提醒我们做医生的，我们需要理解、包容的不仅仅是患者，而且也有他们的父母。 　　3）神经心理功能的损害 　　此类儿童青少年往往存在学习困难，集中注意力困难，很难形成概念，缺乏冲动控制和自我管理功能。(PettiandVela,,Parisetal.) 　　之所以有这些困难是因为他们的大脑出了问题。其实所有的心理问题都是大脑的问题，据说只有少部分修炼得道的人才可以摆脱大脑的影响，不过这还缺乏实证。男性科医生所有工作都是围绕阴茎展开，心理医生的工作就是围绕大脑展开的。所以我们还是要了解一些大脑。 　　边缘人格者的大脑主要出问题的地方是额叶，杏仁核，海马，OFC和胼胝体。 　　Lyoo等（）用MRI测量了25位BPD病人的的大脑皮质和脑室的体积，发现其额叶的体积比对照组小6.2％。 　　Driessen等（）测量了21位BPD患者的海马和杏仁体的体积，这些病人都有过童年的躯体和性虐待史。发现其大脑的总体积与对照组无显著性差异，但是海马体积比正常组小16％，杏仁体小8％，但杏仁体的体积减小没有统计学的差异。 　　ChristianG，Schmahl()用MRI测量了10例BPD病人的海马和杏仁体，这些被试同样有童年的躯体和性虐待史，发现其海马体积较对照组小13.1%,杏仁体小21.9%。说明海马和杏仁体的体积缩小与童年期的创伤性经历有关。（转引自傅文清，） 　　Teicheretal()等研究表明，经历过创伤的成人其胼胝体体积减小，最终引起双侧大脑活动的失去平衡。而这些人边缘系统的活动性统统提高，只受到躯体创伤的，升高38%，性创伤者，升高49%，两种创伤一起遭受的，升高%。 　　其中要特别提出来说说的是额叶，Damasio()andMearesetal.()提出，额叶是一个人“自体”（Self）产生的地方。额叶功能失调是理解边缘人格的关键。精神分析家说边缘人格障碍属于“自体障碍”，其实说穿了就是“额叶障碍”。 　　另外一个值得注意的地方是胼胝体，据说那是投射认同产生的地方，不过这是尚处于器官水平的神经精神分析的说法了。最近我看到一种“细胞水平”的说法，是说其实共情哪，投射认同哪，其实都是一种叫做镜像神经元的东西的作用。 　　我知道很多人其实是热爱灵魂，受不了这种神经科学的说法。 　　所以以后就别说精神分析是科学了，要不然真的很科学，很神经的精神分析理论来了，就被人家说叶公好龙。干脆说，“我只喜欢不科学的精神分析，因为我是个艺术家。俺们艺术家也是会治病救人的。” 　　接下来就谈一些我们都很喜欢的精神分析理论。对边缘人格障碍者的心理动力学理论就不说了，大家都听过施琪嘉教授的课。专门说一下边缘状态的青少年。 　　最早开始正式研究这个问题的人是ElizabethGeelerd，虽然在她之前也有很多人研究过这个群体的问题。不过往往是把这个群体当作其他种类的疾病处理了。如Mahler等。 　　有学者总结，她提出边缘状态的青少年的特点有： 　　1.无法忍耐困惑，情感不成熟，发育不完全，无法控制本我的冲动，缺乏社会适应。 　　2.由于多种神经症症状的影响，往往难下诊断。 　　4.无法忍受孤独。 　　5.退缩到幻想生活中，或者有暴发性的暴怒。在暴怒的时候他们往往失去了现实感并且变得好像他们真的在对抗一种攻击一样。 　　她认为这些患者的特征就在于他们的焦虑不是信号焦虑，而是“基本焦虑”，对他们来说，失去母亲就意味着“湮灭”（annihilation）。因为他们的自体和外在世界是融合的。这种病理现象是从患者出生后不久就存在的，一直持续整个心理发展过程。这些患者的主要防御机制是否认和全能化。她还强调了一个观点就是有一部分自我出生后就存在的，而边缘青少年的这部分自我是出现了病理性的成长。（GEELERD,E.） 　　OttoKernberg（，）也研究过边缘青少年,他认为这些人的特点在于： 　　1.严重的神经症症状； 　　2.认同的快速变化，这提示着贫乏的自我整合能力。 　　3.严重的病理性客体关系，但是容易被表面的神经症结构掩盖。 　　4.自恋反应和典型的性倒错。其中要注意区分他们的同性恋行为和真正同性恋的区别。 　　5.具备完整的现实检验能力。（这一点很多人不同意他的看法） 　　PaulinaKernberg(),()很多观点和OttoKernberg一致，也认为边缘青少年无法整合体验，这主要是由于分裂等防御机制的影响。他们不稳定的超我让他们无法对自我和他人进行适当的评价，这样造成了他们身份认同的不稳定。他们无法接受积极的体验无法从经验中学习，时间对他们来说是静止的。无法控制情绪，尤其是愤怒，缺乏社会联系和正常的压抑。他们的手淫幻想经常合并和俄狄浦斯情结和攻击性的成分，并且往往伴随着性倒错的行为。在压力下可能会出现短期的精神病样的发作。会有偏执症状、人格解体等，并有自杀行为。 　　JamesMasterson(),()是研究边缘人格比较有名的人物，也专门研究过边缘青少年。认为他们的主要特点在于口欲自恋固着（oralnarcissisticfixation）和抛弃抑郁（abandonmentdepression），它们让患者们无法成长，具有自主性，而固着在Mahler所言的分离-个体化时期（separation-individuationphase）。 　　MastersonRinsley()指出这些固着的主要原因是在分离个体化的和睦亚期（rapprochementsubphase）母亲的利比多可用性的退缩。因为儿童的分离个性化对这些母亲来说是最严重威胁。而边缘者的强烈的口欲攻击性也是由于母亲的撤退引起的。而母亲同样也有这些症状。这些母亲以孩子依赖自己为豪，并且培养这种依赖来满足母亲的需求。 　　在分离-个体化时期，孩子对抛弃的感觉是极其敏锐的。上述母亲的反应会引起造成孩子的不安全的依附关系（Sable，)，结果是孩子在强烈的渴望亲密感和害怕接触之间徘徊犹豫。 　　Masterson()后来把他的观点扩展到人生发展的各个阶段。在诊断上，他认为边缘青少年的诊断标准主要不是主观体验，而是付诸行动。这些付诸行动的行为都是用来对抗抛弃抑郁的，主要有：过多活动，无法集中注意，反社会行为，药物依赖和性乱。 　　Bowlby()的假设是，如果父母（尤其是母亲）经历过自己无法解决的创伤，将会造成亲子关系的很大冲突。这些没有解决的压力和创伤会逆转亲子关系，结果变成了父母情感的主要照料者。在亲子关系中，父母的情感需求的满足变成了重要的。Liotti等()发现对依附关系最有意义的创伤和冲击事件往往是发生在母亲怀孕期和孩子出生的时期。医院的病历中这些问题大家不要觉得无所谓就不问了。 　　BrenasLadame(),认为边缘青少年的典型表现包括自杀倾向，摄食障碍，严重的幽闭-广场恐惧症，强迫性仪式行为或转换症状，药物依赖，冲动性犯罪，记忆缺失。边缘青少年无法完成青春期的心理过程，分裂是主要的防御机制，而缺乏内摄。他们认为，这些人的现实检验能力其实并不像其他学者说得那样完整，只是由于他们使用的认同性投射的结果，只是一种“好像”的适应。这种现实检验能力是表面性的，只适用于特定的现实情景。 　　同时他们特别强调分离焦虑。认为分离焦虑及其同伴融合焦虑（fusionanxiety）是边缘病理性的关键,而且他们提出湮灭焦虑（annihilationanxiety）是这些焦虑的基础。 　　MarcelliBraconnier()在症状学上和其他作者的主张大同小异，他们也认为边缘青少年的现实检验能力其实是相当肤浅和表面化的，他们的现实检验能力受到了投射性认同的破坏。在诊断上他们强调了厌倦感、丧失兴趣，空虚感和无用感。这些人的身份认同飘移不定，往往具有自恋性脆弱性，对丧失极端敏感。人际关系肤浅，往往突然中断。而这种人际关系的中断往往强化了他们的人格病理性。并且会在治疗中占主导地位，故作者们建议使用面对面的治疗方式。 　　有一对夫妇，CarlosAlbertoPaz和TeresaOlmosDePaz，花了差不多20年的时间专门研究边缘青少年。他们的经验很不错，说起来却简单，就三点。（Paz,C.A.,andPaz,T.O.,） 　　首先，他们认为要理解边缘青少年，必须理解正常青少年的心理动力学特点。这一点我已经总结过，不再赘述。 　　其次，他们提出边缘青少年最大的问题就是分离，尤其是与母亲的分离。边缘青少年几乎是没有可能渡过青春期危机的。只有深层精神分析可以帮助他们克服青春期的困难和修通人格的病理性成分。 　　这里插开说几句，他们说的精神分析是指每周4-5次的分析，时间跨度是4-7年。我看他们有个案例，已经从青春期治到成年期。我看到的文献中有不少人和他们的看法差不多，开口就说“只有长程精神分析才能治疗边缘青少年”。 　　不过我个人觉得，还是该提高治疗效率。中国老百姓穷啊。 　　第三，他们二十年的经验确认，青少年的边缘状态是一个独立的实体，其症状就是前面文献中总结的。 　　 　　现在简单的总结一下第一部分内容，说说大家如何在临床中判断边缘青少年。 　　第一，查病史。注意创伤史。 　　第二，看父母。尤其注意母亲的创伤史。 　　第三，对症状。其实边缘青少年的症状就是边缘人格障碍者的症状，不过是付诸行动、性倒错、学业困难具有青春期的特点而已。对中国人来说，要注意网络依赖，我们的青少年还没条件去吸毒。 　　第四，防御。主要的防御机制不是理想化，贬低，克制，禁欲，而是分裂以及和分裂相关的原始化机制。 　　第五，焦虑。主要是分离（被害）焦虑。而不是青春期的阉割（超我）焦虑为主，分离焦虑为辅的情况。 　　分离焦虑是底层的焦虑，非常强烈，肯定会传给治疗师的。这时候治疗师可以利用自己的反移情来判断。 　　如果你自己已经修通了青春期，就会觉得这样的孩子很严重，让你很担心，乃至恨不得教训他们，控制他们；如果你没有修通青春期，可能会觉得这样的孩子其实很正常，只不过是青春期的一般问题，同时会非常反感孩子的父母乃至痛恨他们。 　　这是因为边缘青少年往往会把其他正常青少年压抑的幻想付诸行动，实现它们。所以如果你自己的无意识是个青少年，会比较喜欢、佩服他们的。反移情判断要注意结合社会功能

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