精神科痛点：难治性精神分裂症的医治

难治性精神分裂症是如何定义的？

?对精神分裂症的定义，接受程度最高的便是年Kane和Conley提出的，他们在鉴戒了以往的概念的基础上，再结合自己的临床经验，提出了以下难治性精神分裂症的定义：

过去5年对3种(最少有2种化学结构是不同的)剂量和疗程适当的抗精神病药物医治应对不佳。患者不能耐受抗精神病药物的不良反应，即便保持医治充分，抗精神病药物最少相当于氯丙嗪-mg/d医治周，症状没有明显改良，没有良好的社会和职业功能，简明精神病评定量表（BPRS）评分≥45分，临床整体印象（CGI）评分≥4分。患者存在固执的阳性精神病性症状。以后，Conley和Kelly在此基础上进行了修订，将3种变为了过去5年经过最少2种抗精神药物充足（-mg氯丙嗪等效剂量）医治周后，未取得临床改良的患者。第一步：回顾诊断在确认患者为难治性精神分裂症时，精神科医生容易犯下的毛病便是没有辨认出其他共患疾病，如人格障碍、物资滥用和其他躯体疾病。若斟酌患者为难治性精神分裂症时，需要重新回顾患者的诊断，患者精神分裂症的诊断是不是正确，患者是不是还伴随其他精神疾病，患者是不是还有躯体疾病等等。正确的诊断，才是有效医治的开始。第二步：评估用药史在重新制定患者的医治方案时，需要充分了解患者的用药情况，如患者的允从性如何？患者的用药是不是充足足疗程？患者的应对情况如何？患者既往的用药史如何？患者在疾病的初期有没有进行医治？患者在医治进程有哪些不良反应，是不是为患者不允从的缘由？患者的社会支持如何？患者有没有进行心理治疗，如果是，是哪一种心理治疗，效果又如何？患者家族史有没有精神分裂症患者，如果有，该患者的医治情况如何，对哪些抗精神病药物应对较好？第三步：检测血药浓度第三步为第二步的补充，有利于发现患者是不是到达了理想的血药浓度，也能判断患者是不是还存在代谢方面的问题。通过以上3步，再结合定义，肯定患者为难治性精神分裂症。第四步：制定用药方案单一医治毫无疑问，大家都会选择氯氮平，氯氮平作为抗精神病药物中的中流砥柱，对精神分裂症的医治效果优于同类药物，能够有效的改良难治性精神分裂症患者的阳性和阴性症状，具体包括兴奋、冲动攻击行为、自杀和社会性畏缩等。一旦肯定患者为难治性精神分裂症，氯氮平就应当尽快使用，但遗憾的是，国医院存在氯氮平滥用问题，这个实在是让人堪忧啊，各位啊，杀手锏还是别心急就抽出来了嘛，一定得规范医治啊。那有人问了，要是一个难治性精神分裂症患者用了周的氯氮平，效果还是不好，那该怎么办？我只能告知你再接着用，一些专家认为，对氯氮平医治难治性精神分裂症没必要拘于现有视察时间，有时氯氮平的延续改良效果可能6个月乃至更久才显现。所以，要是用氯氮平处理难治性精神分裂症的患者时，短时间没有起效，别轻易放弃，最少坚持6个月。联合药物联用其他抗精神病药：对抗精神病药之间的联合用药，一般主张不同化学结构的抗精神病联用，如氯氮平与阿立哌唑，这类联用方案对患者的血脂、血糖和BMI影响较小，也更更好的改良患者的阳性症状和一些病理性症状，有利于改良患者的病情与生活医治，其他联用方案还包括氯氮平+齐拉西酮、氯氮平+利培酮、氯氮平+舒必利等等。但需要注意的是，联用抗精神病药物会加重药物的不良反应，会使患者产生恶性综合征、迟发性运动障碍等不良反应的风险增加，联用以后，需要密切视察患者的不良反应。联合心情稳定剂现在已有一些研究评估过心情稳定剂锂盐对抗精神病药的增效作用，其中的许多研究提示，与单一运用抗精神病药物相比，联合锂盐对患者的病情改良程度并没有显著，乃至会下降患者的允从性。若患者存在情感障碍症状，联合锂盐可能优于单一运用抗精神病药物。联合抗抑郁药物：在第二版《精神分裂症防治指南》中，罗列出来了氯氮平联合增效剂医治难治性精神分裂症的联用策略和证据分级，这其中就包括了一组联用抗抑郁药物的：氯氮平+西酞普兰，其证据分级为B。

但鉴于现在许多人对抗抑郁药物作为氯氮平的增效剂仍持否定态度，只建议对那些伴随抑郁、心情卑劣、消极行动或延续的阴性症状的患者尝试。第五步：药物不行就上MECT一些高质量的研究提示，电抽搐医治对难治性精神分裂症患者，在联合/不联用抗精神病药时，患者能出现显著改良。既往研究也推荐ECT用于难治性精神分裂症，最好患者为急性和亚急性状态，尤其是紧张性症状的快速医治，和伴随兴奋攻击行为和情感障碍症状的患者。关于ECT或MECT医治精神分裂症的研究现在已有较多的证据了，但大多都提示，对保持医治的效果，与药物医治相比，并未显示出明显的优势，则若上述所说，推荐用于急性和亚急性状态。对抗精神病联用ECT医治难治性精神分裂症，现在大多数都倾向于将其作为二线医治措施。虽然上文说了许多难治性精神分裂症的医治，但整体来讲，其医治仍然非常局限，精神药理学仍有诸多瓶颈等待突破，不过，对现在来讲，作为我们精神科医师，尽可能用好现有资源，将患者的利益最大化。文末，鉴于我国目前心理治疗技术普遍缺少，患者接受程度、自知力等等问题，在文中就不过量论述了，目前运用心理治疗很重要的一个目的就是尽可能使患者的自知力恢复。本文为「精神时间」原创，最新研究进展、独到专家视点、新鲜PPT，尽在「精神时间」