由于种种原因，急诊室内的精神科评估颇具挑战性。医生需适应严苛的环境，与不想看到他们的患者，以及对精神科不了解或感觉不舒服的急诊科工作人员合作；然而换一个角度去想，对于精神科医师而言，急诊室也是个动感而刺激的、提供无限可能及机遇的实践学习之地。

作者：KatherineMaloy,MD，纽约Bellevue医院精神科急诊副主任

在急诊环境下进行精神科面诊及评估很有难度。原因包括多个方面：隐私难以得到保护，环境纷乱嘈杂，存在快速制定决策的紧迫感；患者就诊可能并非出于自己的意愿，可能激越、心烦意乱或难以接触；在很短的时间内，医生需要获取大量的信息，而雪上加霜的是，很多急诊科在设立时并未考虑到精神科的需要。一名高水平精神科医生不仅需要快速与患者建立治疗关系，获取足够信息以制定医疗决策，还要能“稳住”病人。以下为精神科急诊评估要点：

安全第一

被他人带至急诊接受精神科评估的患者自不必说，即便是那些貌似自愿前来的患者，平静的表面下也往往危机四伏。急性中毒是导致暴力或激越风险升高的最常见原因，但人格问题、精神病及认知问题同样不能忽视。很多急诊室并没有专供精神科的设施，而仅仅是那些触手可得的常规医疗器械，就足以使急诊室成为医患双方的危险之地。

场景一

一名女医院的急诊室会诊，对方是一名男性中毒患者。当医生赶到时，患者直接把一袋纱布和静脉输液设备扔到医生身上，并语无伦次地大叫：“你不信我会自杀是吧？”随后捡起氧气管，将其缠绕在自己脖子上。

尽管很多急诊室的工作人员会常规搜查并移除患者的随身物品或武器，但也有很多急诊室没有这个步骤。因此，精神科医生应在任何场景下保持谨慎，熟悉相关规章政策，并获取其他工作人员、保安甚至警察的协助。尽管急诊室的所有医生可能都接受过有关紧急情况及言语消减技术的培训，但精神科医生往往是现场处理急性激越最有经验的一个人。在上述场景中，医生应首先获得来自其他工作人员及保安的帮助，并将患者转移至更安全的场所。

患者为什么来急诊？

通常情况下，患者来医院的原因很明确：患者有能力自己开口讲，或由随行的人提供信息。然而在很多情况下，患者处于瓦解或中毒状态，或试图隐瞒及扭曲信息，其前来就诊的原因就不那么明确了。在某些个案中，是否有正当的理由在违背患者意愿的情况下将其留观行进一步评估，医生需要快速做决定。

场景二

医院的急诊室，会诊一名由警察带来的、具有“精神病性行为”的患者。会诊医师到达急诊室时，警察已经离开，只剩一名护工照看患者。急诊护理团队只知道患者被警察从街上带过来，目前生命体征平稳，并拒绝回答任何问题。唯一的信息是，“据说他行为怪异”。在被问及被带来的原因时，患者只是耸耸肩，随后小声自语。患者衣冠不整，有些敌意；仍穿着自己的便装，眼盯着门。

在这一场景中，患者由警察带来，看起来其行为问题已严重到需要全面评估的地步。通过与患者形成治疗关系，医生或许能从其口中得到一些有助于澄清事实的信息。通常情况下，可以从警察或急诊室工作人员、患者家庭成员等了解更多的信息。

即便患者处于瓦解状态或很不情愿，其针对自己为什么身处急诊室的看法也具有重要意义，有助于医生了解其自知力水平。表达对患者的关切、提供缓解精神痛苦的帮助、医院的挫败感或不悦共情，均有助于让患者参与评估过程。对于不情愿或敌对的患者，获取对方好感或家长里短的问题可能有帮助：“我知道你想走，但我得先跟你聊聊。一起来吧？”

有没有急性躯体疾病？

看上去就是单纯的精神科问题，与谵妄的急性“精神状态改变”，两者之间存在很多重叠。意识状态波动、定向力受损、幻视及自主神经功能不稳定均提示急性谵妄或中毒的可能。其他需要







































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