虽然自古以来人们就认为暴露于光环境中能够治疗疾病，并且人造光用于各种疾病的治疗已有多年历史，但是仅仅在25年前，可见光才被引入到精神病学有限且特殊的领域中得以应用。对光照疗法的历史感兴趣的读者可以参阅其他文献。

尽管新型设备被证明可能具有疗效，但光疗法现在仍通常以灯箱的形式应用，且大多数研究都是采用的这种设备。我们本章的重点是介绍光疗法在现代的应用。

适应证及禁忌证

适应证

光疗法的主要指征是季节性情感障碍（SAD)，或是符合DSM-IV(APA)中标明语为“季节型式”的任何种类的复发性心境障碍的冬季抑郁发作（表28-1)。

表28-1DSM-IV中标明语为季节型式的诊断标准

标明：

季节型式（可用于双相I型障碍、双相II型障碍或复发性抑郁障碍的重度抑郁发作）

a.在双相I型障碍、双相II型障碍或复发性抑郁障碍的抑郁发作中，重度抑郁发作的起病时间具有规律的时间关联（如在秋天或冬天重度抑郁发作规律地出现）

注意：排除有明显季节相关的社会心理应激因素的病例（如每到冬季失业）

b.完全缓解（或从抑郁转躁狂或轻躁狂)发生在一年中的特定时间（如在春季抑郁缓解）

C.在过去的2年中，有2次重度抑郁发作符合A和B标准，证明时间季节的相关性，并且在这一时期内没有非季节性抑郁发作

D.—生中季节性抑郁发作(如上所述）的次数大大超过了非季节性抑郁发作

尽管最近美国精神病学协会进行的荟萃分析发现，光疗法对非季节性抑郁症、贪食症、经前期紧张综合征（PMDD)和睡眠节律障碍都有效，但基于大量的科学研究，认为目前SAD仍是光疗法唯一的适应证（在以后章节中讨论）。一项对照研究发现，光疗法治疗亚综合征性SAD[也被称为“冬季沮丧(winterblues)”]有效，根据这一结果预测，光疗法治疗更严重的SAD综合征也有类似疗效。

尽管缺乏高质量的研究证实，但是光疗法可能对非季节性抑郁亦有疗效。两项开放对照研究证实光疗法对产前抑郁症患者有效。据APA荟萃分析的研究显示，没有足够的证据证明可以将光疗法作为非季节性抑郁的辅助治疗，但光疗法似乎在其单独治疗抑郁时有效。临床经验表明，许多恶劣心境障碍和其他心境障碍并于冬季病情加重的患者虽然不符合SAD诊断标准，但仍可能得益于光疗法。虽然不是非常确定，但是一些阳性对照研究显示光疗法对于PMDD治疗可能也很有价值。但是光疗法是否对PMDD冬季恶化患者有效仍需深入探讨。

光线能够转变人类昼夜节律的能力已被广泛接受，这可能是因为有大量文献报道了在动物实验中能够观察到类似效应。人们一致认为，这种移相(phase-shifting)特性可能会对昼夜节律紊乱的患者有所帮助，讨论的焦点始终围绕着这种移相如何才能得以充分实现。无法在常规时间入睡和觉醒的睡眠时相延迟综合征的患者，清晨光暴露和夜晚光限制的综合疗法有效。同样，睡眠时段障碍的患者，表现为早醒和早睡，往往会困扰老年人，傍晚明亮的光线暴露有效。这种治疗方案可能有利于老年失眠患者的治疗。

光照或光限制对人生理节律的影响，可以用所谓的相位反应曲线（phase-responsecurve，PRC)预测，它以图形表示参数之间的关系。PRC似乎是有机生物体包括人类的一个普遍特性。人类PRC预测，大多数人作息符合一常规觉醒时间表，在傍晚光暴露将使这一节律后移，在黎明光暴露则使节律前移。在中午即所谓的不应区光照，对生理节律几乎没有影响。预测何时应该对稳定生理节律紊乱患者（如同延迟或提前睡眠相位紊乱的患者)进行治疗是相对容易的，但是对于生理节律波动的患者却很难，比如，穿越多个时区导致的时差综合征或长期轮班工作的患者。伴随这种生理节律紊乱可能产生思睡、疲劳、失眠和认知障碍等症状，精确确定光照（光限制）时间可以改善这些症状，关于时间确定的指南超出了本章的范围，但可参考其他文献。

禁忌证

光疗法没有绝对的禁忌证，但是在一些情况下仍需谨慎。包括：①可能会增加眼睛对光毒性的易感性；②有转躁狂相的倾向；③皮肤光过敏；④正在进行光过敏药物或中草药治疗(如圣?约翰草或补骨脂）。

在应用和监测时，虽然没有资料表明光疗法会引起眼损伤，但是在理论上，尤其是蓝光波长有可能造成这种潜在性损伤。有视网膜疾病如黄斑变性或视网膜色素变性的患者，光疗可能会增加光诱导视网膜损伤的危险性。因此，除非事先进行认真的评估并由眼科医生持续监测，视网膜异常的患者不宜进行光疗。在光疗中，眼睛正常到何种程度的患者应该定期监测，一直存在争议，一些学者提倡严格监测，而另一些学者提倡较宽松的监测。尽管在用这种治疗方法并经常接触明亮日光的人群中，并未发现眼损伤患病率增加，但是有观点认为，同时使用抗抑郁药或其他药物可能提高光毒性，因此，一些学者认为尤应谨慎并频繁监测。而且，在接受过数年光疗并有一部分同时服用过药物的患者中，未发现证据表明眼损伤患病率增高。

虽然光疗可能偶尔引起轻躁狂，极少引起躁狂，但躁狂病史本身并不是光疗绝对的治疗禁忌。可以通过警告易感患者、警惕患者临床症状和逐步增加光疗剂量等措施，减少或防止轻躁狂症状的发展。对于有躁狂病史的患者，谨慎的做法是开始治疗的时间用量是每天5分钟并严密观察。

由于紫外线（UV)对抗抑郁或改变生理节律并不必要，而且它具有很大毒性，所以医生应注意灯箱，尽量筛出大部分(如不能够全部）UV。UV对某些患者可能导致类似哂黑后出现的面部红斑。在系统性红斑狼疮或其他皮肤光敏性增强的患者中，这种效应可能会带来一些问题。然而，在日光隔离霜的帮助下，少数系统性红斑狼疮患者能够进行有效光疗，并不会引起面部红斑。这就意味着，系统性红斑狼疮并不一定是光疗的禁忌证。皮肤癌病史亦非绝对禁忌证，尽管存在病史时，如同系统性红斑狼疮和其他皮肤光敏性增强的患者一样，如果使用光疗法，每次应该设法筛出UV。光疗的防护措施包括使用特制涂层的荧光灯泡、在屏幕内部使用特殊紫外线过滤器和商品化防晒软膏（吸收约95%的入射紫外线B光）。日光隔离软膏的价值现在已经受到质疑，一项研究发现，尽管这些软膏能够抑制红斑的进展，但是其对紫外线诱导的小鼠黑色素瘤并没有保护价值。这个研究与皮肤癌患者应用光疗的相关性目前还不清楚，但这些易感患者应被告知注意光暴露区的任何皮肤的变化，并把这些变化迅速告知他们的医生。

副反应

患者对光疗普遍具有很好耐受性，即使发生副作用也通常是短暂轻微的，并能够通过降低光暴露剂量得以控制。降低光暴露剂量能够通过缩短疗程、患者远离灯箱或减少眩光(如倾斜灯箱使上部边缘成角度照射患者)实现。

光疗常见的副作用包括易激惹、头痛、恶心、轻躁狂和眼疲劳。有趣的是，Teimans却发现恶心恰恰预示着疗效良好。

光疗过程中的严重不良反应很少被记录在案。这些不良反应包括少数在光疗后发生轻躁狂的患者，这其中包括2例单相非季节性抑郁患者。有研究描述，在光疗开始后2周有3例患者曾有自杀观念或企图，另有1例患者在光疗5天后自杀。Lam等于年对例SAD患者的回顾性分析证实，所有的光疗法都有减少严重自杀观念的倾向。这些研究人员发现，在45%的患者中自杀评分改善，而3%的患者恶化。至今还不清楚，是否这种自杀观念或风险的恶化是由潜在疾病引起，或是在某些特殊病例中光疗法确实能够引起自杀观念，而这正与抗抑郁药物的情况相同。抛弃确切的病因学不谈，临床医生应该提高对患者潜在自杀倾向加剧的警觉，尤其是在治疗早期，应该同任何其他形式的治疗一样，鼓励对治疗效应进行密切观察。

总之，光疗法的副作用通常轻微并且易于控制，很少有患者中途退出治疗。严重副作用很罕见。光疗和自杀观念之间的联系仍未明确。总体而言，成本效益分析赞成使用光疗法，另外对非季节性抑郁患者光疗亦有轻度作用。

巩固/维持治疗

强有力的研究证据支持光疗的短期疗效，但是目前还没有关于SAD光疗长期疗效的研究数据。事实上，SAD长期研究的概念是有疑义的，因为SAD是自限性疾病。然而，确定年复一年的在冬季进行光疗是否有用是很重要的。在缺乏恰当对照研究的情况下，我们必须依靠SAD治疗的临床经验和系统回顾性评估指导我们对光疗长期效果的评价。

在一项对59例SAD患者的回顾性随访研究中，57例最初使用光疗的患者中有24例（42%)在随访期间连续规律应用光疗(平均4年），这些患者都认为光疗有很好的疗效，多数报吿随着时间的推移疗效未消减。在随访期间的某个时点停止使用光疗法的33例患者中，有16例报告随着时间的推移光疗效果有所减弱，9例报告光疗不方便以至于不能继续下去，8例报告在随后的冬季再次光疗期间抑郁未充分发作。这些数据显示有相当比例的SAD患者将会得益于长期治疗。

临床经验表明，一旦光疗对患者有效，在随后的发作期间也会有效，并且随着时间的推移光疗会持续发挥功效。在一些光疗随时间逐渐失效的病例中（一个在精神药理学中并不陌生的问题），难以确定这种疗效降低反映了抑郁程度加重抑或是治疗耐受。通常观察到的光疗中止后症状加重，提示光疗确实能够起到抗抑郁的作用。一些研究者曾经建议在冬季早期应用光疗，即使治疗中断，也能够预防性地抑制本季中SAD症状的发展。但是另有学者持有不同观点，他们发现如果治疗中断，症状仍会继续发展。

光疗的形式

光疗的效应似乎是通过眼睛而不是皮肤介导的。临床医生应该向那些认为在治疗期间无需睁开眼睛并与光源保持一定距离的患者解释这一理论，另外还要强调，那些遮盖眼睛并将皮肤暴露于光下的晒黑美容院对SAD患者有效的证据不足。此外，晒黑美容院的光源应用髙紫外线，这对双眼和皮肤是有害的。由于这些原因，加之考虑到紫外线对于抗抑郁作用并没有必要，所以紫外线放射设备是严禁使用的。

虽然最初的光疗研究采用“全谱”灯（即灯光在其波长范围和发散方式上模仿阳光），最近的研究表明普通荧光灯也具有显著的抗抑郁效应。没有任何证据表明全谱灯优于普通荧光灯。在抗抑郁治疗中发挥重要作用的是光的强度而不是光谱，患者常常询问将家里或工作场所的全谱灯换成荧光灯是否会有所帮助，这说明了人们对这一点缺乏认识。

起初，与低强度光源比较，勒照明度（眼睛衡量知觉亮度的量度）白光作为积极治疗方式能够取得较好疗效。选择勒照明度，是因为它一直被认为能够抑制夜间褪黑激素分泌。勒的灯箱一般垂直置于桌面或工作台距离患者眼睛3英尺(91.44cm)。目前销售的许多灯箱与患者的脸不是平行的，在这样的情况下，患者的眼睛接收到的是00勒照明度的光并且减少了眩光。新髙亮灯箱的主要优势是在短期取得抗抑郁疗效（如30分钟而非2小时），这也提示了持续时间和有效光强的相互关系。

虽然光治疗一度存在争议，但现已证实在早上应用光疗最有效。利用夜间褪黑激素分泌周期，Ternmn和他的同事们发现光疗法在褪黑激素开始分泌7.5?9.5小时后治疗效果最好。一个简单的问卷“Momingness-Eveningness”评估，旨在帮助患者判断自己的最佳光疗时间。实际上，这意味着鼓励患者尽早进行光疗。如果患者不能够在早晨做光疗，或是在那个时间段治疗似乎没有显著疗效，那么理应鼓励在当天晚些时候进行光疗。有证据表明，在晚上进行光疗其效果优于安慰剂组。此外，一些研究已发现在早上和傍晚光疗比较有利。由于许多患者感觉早上时间压力大，将一天的治疗时间分段进行可能比较实际。

如上述，含或不含紫外线组成部分的白光似乎是有疗效的。几个研究探讨了不同颜色光对SAD患者的疗效差异，证明白光优于绿光、红光或蓝光，绿光优于红光。最近对蓝光的







































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