ThatPredisposePatientstoTreatment-ResistantDepression

难治型抑郁症的影响因素与治疗案例

数十年的研究都在强调与难治型抑郁症(TRD)相关的风险因素。最可靠的风险因素包括以下：

?发作持续时间：抑郁症发作的时间越长，大脑特定区域的萎缩就越严重(如海马，涉及情绪管理与记忆)；长时间抑郁症导致个体的认知和行为变化使个体难以体验到之前的幸福感。

?发作期症状的严重性：假设抑郁谱系疾病的两端（症状最严重、症状最轻微）都存在减少治疗反应的风险--重度抑郁与生理失衡有关，轻度抑郁的药物反应（类似于安慰剂效应带来的症状改善）较低。

?抑郁特性：相比于重度抑郁障碍，难治型抑郁症在双相障碍中更容易发生；针对亚躁狂症状（环形心境障碍）的具体研究很关键。

?开始治疗后的头几周未出现症状的改善。

?共病现象：研究发现，患者合并焦虑症状和焦虑障碍（特别是广泛性焦虑障碍）可以预测抑郁障碍的治疗效果不理想；人格障碍，特别是回避型和边缘型人格障碍可以预测治疗效果不理想。

?年龄较大。

研究发现，生物因素也是难治型抑郁的预测因素。5-羟色胺转运蛋白基因变异--5-羟色胺受体和有关神经发育的基因--可以影响难治型抑郁的患病风险[1]。虽然这个很有前景的预测工具仍在开发中，但目前世界上许多研究中心都在使用基因靶向的抗抑郁药处方（如加拿大成瘾行为与心理健康药物基因学计划）。再进一步的发展就是对外周血生物标记物或脑成像预测工具的开发。

然而，在治疗难治型抑郁之前应进行审慎调查。许多情况都可能是导致相对或“伪”难治型抑郁：

?低剂量的抗抑郁药物(大约20%)

?患者的治疗依从性不高（不能按医嘱服药或接受系统心理治疗）(大约40%)

?对副反应不耐受(20~30%)

?错误诊断(10~15%)(如,甲状腺疾病、营养不良、睡眠呼吸暂停、“潜在的”双相障碍)

一旦难治型抑郁基于某一种或多种风险因素（排除了其他因素）被确诊，那么问题就来了：接下来要做什么呢？遗憾的是，答案并不明朗，但是很多的选择可供参考。下表格展示了治疗的整体框架

当你正在服用的抗抑郁药治疗效果不佳时，你可以在医生的建议下尝试换另一种抗抑郁药或者抗抑郁药物结合锂盐，非典型抗精神病药物。目前针对难治性抑郁最可靠的证据建议：传统的抗抑郁药结合非典型抗精神病药物（柳叶刀杂志：12种新一代抗抑郁药的疗效与耐受性荟萃分析）

沃替西汀（Vortioxetine）是美国食品和药物管理局（FDA）所授权可用于治疗抑郁症MDD的药物。它负责5-羟色胺调节和刺激，可阻断5-羟色胺转运体--一种局部的5-羟色胺受体1B和3A的兴奋剂[7]。沃替西汀显示出了优异的耐受性，有助于认知功能（区别于对抑郁症状的治疗效果）的恢复[3]。

抗抑郁药物与心理治疗联合治疗（通常是认知行为疗法）是一种有效治疗选择；详情可参考柳叶刀杂志▎认知行为疗法对难治性抑郁长期有效且低成本高效益。其他的非药物疗法还未经广泛研究。光照疗法与身体锻炼结合治疗显示了显著的抗抑郁和抗焦虑作用[4]。

神经刺激疗法是一种相对侵入性治疗选择，有助于高度难治性的抑郁症患者。经颅磁刺激(rTMS)--在两次甚至多次抗抑郁药物治疗失败以后--显示出了可喜的治疗效果[5]。此外与电休克疗法相比，rTMS可有效缓解认知损伤、提高患者的治疗接受性（使患者可以更好地坚持治疗）。迷走神经刺激疗法也是一种有效治疗慢性难治型抑郁的方法，进行12个月的治疗症状减轻30%甚至更多[6]。深部脑刺激法的研究证据基础扎实，是一种前景优异的治疗方法，但对于高度难治型的患者仍然是一种实验式的治疗策略，研究显示治疗应答率为40~70%[7]。

氯胺酮（Ketamine）治疗难治型抑郁症引起了科学家的广泛







































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