依恋研究拓展了精神分析关于语言、情感调节和自体的思考，但是至今我一直认为它与当今精神分析对于语言、精神结构或临床过程的思考并不对立。那么依恋类型的概念呢？回到依恋理论的第三条基本假设，我们可以从表象或叙述采用特定的形式或模式这一观点获得什么临床指导意义呢？依恋类型是一个有用的临床概念吗？它可能影响我们思考病人以及与之一起工作的方式吗？换言之，依恋理论和研究的第三条、第四条基本假设与对临床过程的思考的关系是什么？

依恋理论和研究的第三条、第四条假设——存在着依恋代际的相对稳定性、依恋组织是模仿形成的——受到了很多精神分析学者的怀疑。特别是，依恋研究经常被批评为主张一种过分简单化的、过分命运注定论的思考方式，这对很多临床医生（尤其是精神分析取向的医生）是一种诅咒。很多依恋模式构想的基础概念实际上违反了精神分析理论的基础假设。比如，从成人到儿童的发展是必然地或通常地持续的观点——从精神分析角度来看——是简化论的。在很大程度上，依恋研究目的在于记录从母亲到儿童的依恋类型的连续性；相反，精神分析思考本质上认为，发展必然被理解为由各种多元因素所决定。从这个观点看，任何线性发展的简单观点都是简单化的和发展幼稚的。

但是，对临床医生来说，最烦人的是这个观念：依恋种类是互相排斥的，表达了依恋相关的经历过程中独特的精神结构或模式。实际上，在清楚认识到叙述连贯性和反思功能的概念避免了类型问题之前，依恋理论被精神分析师们极大忽视了。然而，从依恋研究的立场上，个人关于依恋的精神状态可以被描述为在结构水平、甚至可能在神经病学水平的一种支配性的、单一的情感和自体的调节模式。因此比如说，某个人在依恋方面或是回避型的或是焦虑型的，但不能被描述为同时显示这两个模式。实际上，正如Hesse在他最近关于“无法划分”类型的著作中指出的，双重类型是与精神病理学的高水平相关联的。

大多数精神分析取向的临床医生可能会对这种分类很不舒服；精神功能（尤其是防御功能）被认为是这样的不固定和复杂，以至于无法被描述为这么简单的类型学，尤其是在治疗环境中。这当然是精神分析学家长期以来在精神病诊断方面所遇问题的变体。这些都是合理的担心。然而，我想指出，我们有可能学会对依恋主题和依恋模式的鉴别，同时不必然落入在临床环境显得过于狭隘的分类性思考的窠臼，尽管它可能在研究中具有价值。

Main描绘的四个主要依恋类型清楚地描述了在原始关系中对寻求照顾和认可情感的不同反应。四种类型中的每一种都指明了调节内在经验和指导客体关系的发展维持的结构的差异。从临床角度来看，认识到以下观点是很重要的：这些类型反映了内在组织和心理结构相对而非绝对的差异，它们描述的是情感调节的主要模式而非唯一模式。它们实际上是心理结构和内化客体关系的性质的隐喻。实际上，Main（在私人交流中）指出，每一个不安全类型的内部蕴含着其他不安全类型的方面和成分。比如，回避型的人当父母不在身边时可能被视为非常焦虑，但是坚持以疏远和分离的外表作为防御。焦虑型的人可能会抓紧对母亲冷淡态度的认同，又呈现出在明显焦虑和纠缠中对温暖的渴望。因此，尽管每个人习得了特定的意识策略以指示依恋行为，但是还有一种无意识表征存在于通常意识之外，在临床环境中可能被接触到。在意识和无意识功能模式的水平之间的微妙转换可能有助于解释母亲和儿童在依恋组织风格上不一致的事件。

因为这些原因，从动力学和特定依恋类型的角度思考病人——尤其是那些早期历史中存在拒绝、遗弃、丧失、创伤的病人或那些前俄狄浦斯期发展被原始关系的破坏所危害的病人——会直接影响临床医生如何理解基于病人精神结构的动力学和临床医生在临床环境中如何谈论该动力学。医生只有通过因病人的疏离而被逐走、因病人的陷阱而被诱捕、因病人的迷惑而迷失的过程，才能鉴别这些模式对理解临床过程方面的意义。

让我通过描述病人依恋组织（尤其是回避型和焦虑型模式）的动力学影响临床工作的一些方式来简要阐述。由于篇幅的局限，这部分将必然仅指一般意义上的个人；依恋类型之间复杂的互相影响和每种个人类型内在的微妙特点需要对个案材料的专门讨论。

一些病人很容易被识别并归为Main依恋模式中的回避型；他们的特征也经常被描述为（精神）分裂的、强迫的或自恋的。事实上，从依恋组织和动力学的角度思考这些精神病态可能对理解病人的原始情感和关系困难是至关重要的。总体来说，这些人虽然发展了稳定而长期的关系，却在信任他人或与他人建立真正亲密的联结方面存在巨大困难；他们发现很难承认早期或现今的依恋的重要性。在临床环境中，他们防御情感强度（无论是愤怒、焦虑还是快乐）的需要是突出的，他们可以被描述为对情感经验是疏离的、极度轻视的或拒绝的。有趣的是，一般的性感觉和性欲是功能中被否认和未经整合的部分，实际上可能以获得照顾和/或表达攻击的分裂方式发生作用。回避型依恋的个人可能被描述为在人际关系和与自己内在生命的关系中过于独立和分离的。

回避型成人经常报告（通常是不带情感地）照顾中早期破坏的证据：父母不在身边、早期的拒绝和遗弃或养育者的变更。然而，这些照顾失败的情感冲击或意义不能被承认；它们被逐出记忆和经验。缺乏将这些经验整合为全面的依恋表象的能力可能反映为病人对童年的理想化或正常化的需要。作为另一个选择，痛苦的记忆或感觉可能被一起否认了，虽然它们在其他一些更少意识的层面发生（通常发生在行为和关系中）。这些对被忽视或拒绝的影响的拒绝和缺乏能力承认常常对谈话过程产生直接的影响，导致人物或主题的变换或公然否认和矛盾。

这样的病人看起来具有特别“封闭的”表象系统，即他们的故事和自体经验看起来并非开放性地接受改变；大概这是因为导致改变的开放性必然会涉及重获和再次体验痛苦情感。取而代之的是，他们坚持着Holmes所指的“节点式回忆”：他们早期关系和内在现实的僵硬、不灵活的版本。他们的故事就像过去一样固定不变，他们缺乏反思、监控或评估自己所讲故事的意义的能力。

和这样的病人的治疗联盟的发展经常会被病人缺乏能力体验或承认分析师对他的重要性而挫败。否认对养育者的渴望、需要、悲伤和愤怒对病人的心理和自体结构是重要的，在移情中唤起这样的情感可能非常痛苦并具有威胁。回避型依恋的个人会诋毁分析师与他们内在经验谈话的努力，他们看起来不会明显地被治疗中的假期或任何中断烦扰到；他们自己可能会在治疗面谈中失约而没有明显反应。移情反应的特征是将分析师置于绝境，这样的病人可能会对分析师想要认识他们或理解他们的经验的努力给予愤怒的回应。在这些环境中的反移情反应可能会很强烈，因为分析师经常感到被拒之门外、被愚弄和微不足道，就像病人自己必定在与其主要养育者的关系中曾经感受到的那样。

在与回避依恋的、与内在经验疏离的病人一起工作时，理解他们否认情感并不是阻抗，而是一种至关重要的、长期磨炼的保护机制是非常重要的；他们习得了表达渴望、需要、欲望或恐惧就是向他们不会得到抚慰的痛苦现实开放，就是将自己置于自己无法独自处理的情感中而倍感脆弱。他们否认和扭曲自己的需要，以求获得任何可能的照顾。根本上，自体组织围绕着避免表达可能破坏至关重要的关系的情感而建立。因此，他们潜意识中向分析师和那些他们试图接近的人传递着这样的信息：亲密是危险和具有威胁性的。

考虑将一个病人归为“回避型”对我们如何思考工作和我们说些什么会产生什么影响呢？和这种病人一起工作时，我们的目标是软化防御、在已经变得坚硬和僵化的结构中创造灵活性。重要的是发现一条进入病人的故事的道路，故事的大部分已经被长久掩埋并且被剥离了情感和意义。Holmes把这个对僵硬的故事进行拆封、加工、重组的过程称作“打破故事”；病人对生活事件的单一看法根据新信息被彻底改变。当病人在治疗关系中被允许经验另一个可以包容强烈情感而不会在面对需要、愤怒或恐惧时离去的人的时候，上述过程必然会发生。这经常需要分析师对拒绝和愚弄的极大宽容。

相比回避型依恋的病人和仅仅以最间接的、漠不关心的、情感稀释的方式提供早期被拒绝的证据的病人，焦虑型依恋的病人经常呈现出早期破坏和创伤的直接证据，表现出欠缺能调节和容纳情感的稳定结构；Main归为E2和E3类型的病人其实就是这样。前一类病人（E2）的故事是无法被包容和组织的压倒性的负面经验之一，而后一类病人（E3）指那些看上去害怕记起早期依恋、不容易持续谈论关系的人。这些人中的一些可以被描述为具有边缘型或原始癔症型人格障碍；重要的是，他们也经常被归为依恋关系中的无法划分型/混乱型。许多以这种方式焦虑的病人看上去被感受压倒和折磨着；事实上，经常不间断的结构消失（经常在叙述连贯性中表现）为治疗工作设置了阻碍。来自过去的感受在每天的经历中依然“鲜活”存在；因此，Main原来使用“被缠住”这个术语。可以预测，这些病人的人际关系被入侵的愤怒、焦虑、绝望、需要所破坏；他们反思内在经验或保持观察事件全貌的能力很微弱。临床来说，这些病人无法很好地区分自己，他们在生活的很多方面挣扎着发展自己关于分离和完整的感觉。

焦虑型成人发展关于自体和他人的稳定表象的能力被极大损伤了；事实上，调节情感经验的结构差不多荡然无存。作为内在结构相对缺乏的结果，病人在治疗环境中可能变得依赖和苛求，尽管依赖最初可能以间接的方式表达。他们远比回避型病人更可能在治疗面谈之间打电话给治疗师或要求额外的会面、建议、支持和直接认可。他们也更可能挑战心理治疗的设置，努力将治疗环境变成更能引发回忆的父母—儿童关系。他们对结构的强烈需要和他们被看做不可容纳、不可管理的经验经常让分析师感到耗竭、深受打击、徒劳无功。分析师会感受到病人作为儿童时曾经感受到的不能自拔、愤怒、无助、困惑和失调。

理解焦虑型依恋的病人幻想养育者不能调节和安慰自己、因此自己是不可能容纳的（这一幻想可能植根于早期经验）是非常重要的；这一经验在移情中会一再发生。作为可能具有早期历史特点的创伤和消极性的功能，病人可能将亲密定义为突出的负面情感；对他来说，亲密需要经历愤怒、需要和恐惧；没有这样的情感强度，那些最近他的人不会给予他回应。具体说来，这意味着和焦虑型依恋的病人一起工作的分析师必然要将工作定义为创造能容纳情感的结构。如Holmes描述的那样，这是在“创造能以某种方式捕捉困惑和压倒性感受的奇想的故事”的过程中完成的。分析师在一条艰难的中间路线上跋涉，既需要保持自己对病人来说随时存在并可用，但又不进入愤怒和焦虑这一病人获得亲密的原始方式。事实上，和回避型病人需要触手可及的但不具威胁性的分析师存在的证据正好相反，焦虑型病人需要分析师独自保持信念：在病人自己理清意义和感受的过程中存在着结构、独立和自主性。分析师为病人创造故事的自然倾向只会增强病人的依赖性，因而增强病人陷入混乱和困惑的感觉。正如Fonagy和他的同事指出的那样，这些病人经常是很难治疗的。

当典型的纠缠和陷入与Main所称的“缺少哀悼或创伤的解决”缠绕在一起时，复杂性进一步增大了。这里，调节结构的相对缺失与认知失调混合在一起。它可能以一些方式体现，其中主要有解离、迷向、短暂的思想混乱。在这些病人身上，依恋组织对心理结构和整合的影响是最明显的。Liotti曾经写到和心理受到创伤的病人一起工作的复杂性和节奏。Coates指出母亲缺乏对哀悼和早期创伤的处理与母婴依恋的破裂之间的联系，提出这可能是导致童年性别认同障碍发生的一个主要因素。

上述关于依恋组织对分析工作的动力学影响的讨论必然将事实上复杂的、特征显著的过程简单化了，在这一过程中，澄清类型系统让位于临床概念化中的微妙的、分层的、变化的状态。然而，我有意识地将这些问题简单化，试图强调我认为的依恋研究对理解分析过程最有力的影响：作为依恋组织的功能，工作在过程层面、技术层面、动力学层面、关系层面的进行是不同的。对于早期依恋经历截断了灵活调节的结构的正常发展的病人，分析过程反映出他们回忆、合乎情理、对早期经历赋予意义的能力的变化。分析过程塑造了基本表象过程的变化。

依恋问题对分析师来说并非比对病人来说更不突出。许多分析师受到早期丧失和隐蔽或公然形式的抛弃的折磨；很自然，他们与这些经历和解和妥协的程度不一样。不同的病人会以不同的方式令分析师及其依恋模式卷入。很明显，分析师的依恋组织和病人的依恋组织之间的动力学互相影响经常是复杂的，对治疗中的进展和僵局的影响可能是关键性的。

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