CK注：编译此文延迟了2年左右，主要是因为这个领域所涉及的脑科学和神经心理学科的专业知识对内分泌临床大夫确实很难。病区很长时间没有收此类病人大概也是源于此。现在病房有了疑似患者，可能需要一些鉴别，但行为模式和心理认知更支持神经性厌食；于是重新捡起来看看，这也是个学习的过程。由于过于专业，以下内容可能存在硬伤，请文后留言。神经性厌食症(AN，Anorexianervosa)是一种精神疾病，以严重体重减轻和与营养不良相关继发性问题为特征。AN主要发生于围青春期的年轻人中。如果没有早期有效治疗，病程将会延长，导致身体、心理和社会残疾以及高死亡率。尽管有这些影响，但需要注意到患者重视导致其患病的信念和行为，而不是将其视为有问题，这会干扰筛查、预防和早期干预。让家庭参与支持疾病早期的干预可以产生持续变化；然而，严重和/或长期疾病患者可能需要住院护理支持和/或门诊心理治疗。预防计划旨在缓和对于“瘦”的过高评价，以及作为近端风险因素之一的对身体不满意。AN的低患病率限制其识别风险因素以及研究发病时间和性别分布的效能。然而，AN患者遗传特征、发病前特征以及脑结构和功能与其他精神疾病相似，与肥胖和代谢性疾病形成对比。这些研究为解决饥饿的神经适应以及与AN相关的其他各种身体和心理社会缺陷提供了方法依据。本文介绍AN的流行病学、诊断、筛查和预防、病因、治疗和生活质量。

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疾病导论系列

神经性厌食症：概述和机制

Anorexianervosa

陈康编译

概述

神经性厌食症(AN)是一种主要在青春期早期影响女性的疾病。AN特征包括：

严重的体重减轻

与营养不良相关继发性问题。

减肥主要是由食物摄入量减少引起，但其他行为也会导致疾病，如：

增加能量消耗的行为--如锻炼、服用代谢兴奋剂和寒冷暴露

减少能量摄入的行为--如咀嚼、吐和食物清除（purging）

尽管目前对这种行为最常见的解释是害怕变得超重，但其他原因包括追求完美和自卑(即不值得吃东西)。在一些患者中，不愿意进食的原因无法确定，但患者通常会抵制帮助恢复营养和体重的尝试。AN的一个显著特征是，个体不会将自己视为“病人”，这与其他人所感知的（该个体）营养不良的明显特征形成对比。

AN会遵循一个延续过程，持续时间中位数6年。一部分患者在童年时经历过焦虑、强迫症特征和社交困难，而这些通常是持续终生的特征。饮食失控可能短暂发生，或演变为神经性贪食症或暴食紊乱。在AN疾病状态期间，患者因食物限制而体重不足，在某些情况下，还会伴有暴食、过度锻炼或（食物）清除行为。

有一种理论可以解释为什么AN会是漫长的过程，以及为什么疾病持续效应是一个关键的预后特征，这就是随着时间的推移，伴随疾病而来的行为会变成习惯性，而非目标导向。此外，与持续营养不良相关的问题会累积，并且会出现一种适应形式，在这种形式中，饥饿对大脑和身体产生的许多后果会继续维持疾病(图1)。例如，社会认知方面问题会孤立和疏远个体，认知灵活性差（刻板）会阻止变化，雌激素水平低以及营养不良导致的其他继发性激素和代谢后果会降低能量水平并影响整体健康。除这些生物学后果之外，遗传发现和可能的神经心理内表型（endo-phenotypes）特征也导致从简单的饮食障碍(如AN)社会文化解释模型向基于环境和生物学因素整合模型的转变。

图1神经性厌食症各阶段行为和

可能的基础精神生物学特征

几个风险因素，包括对威胁的高度敏感性(焦虑)、延迟奖赏（延迟回报或延迟满足）的能力、社交领域问题和认知僵化倾向，可能会增加神经性厌食症(AN)个体易感性。管理这些脆弱性的应对策略，如回避和完美主义，会进一步增加风险(前驱症状)。当控制饮食被用作一种应对策略时，就会呈现完全的综合征(fullsyndrome)。随着时间推移，这些行为被认为是食物相关习惯而嵌入，不再是目标导向(即形成严重-持久AN)。此外，对饥饿的二次适应，如社会认知问题、焦虑增加和/或奖赏敏感性变化，增加了疾病负担。出现AN暴食-清除（binge–purge）亚型的患者在奖励敏感性和/或冲动性方面可能有所不同。BMI，体重指数。

一个多世纪以来，由WilliamGull爵士开发的AN治疗方法(建议将患者与其家人分离并进行住院治疗)一直是临床实践的支柱。相比之下，在治疗过程早期积极让家庭参与的当代治疗方案被认为是最好的实践。事实上，与家庭的合作包括训练看护人帮助康复的技能，有证据表明这种方法在疾病早期和后期都有帮助。然而，在AN患者治疗方面仍有很大的改进空间。此外，在筛查、检测、分类、病因、神经生物学和预防方面仍存在许多不确定性。本文将介绍这些领域的最新进展，并展望未来对这种神秘疾病的理解。

流行病学

对AN流行病学研究一直在增长；然而，在设计流行病学研究和解释现有文献时，需要考虑一系列方法上的挑战问题。例如，AN的自我和谐本性（ego-syntonicnatureofAN）--即AN个体认为疾病符合其价值观和需求，因此在进行流行病学研究时需要采用多类型信息提供者的方法；患者父母和看护人必须参与数据收集工作。此外，由于AN患病率和发病率较低，因此有必要采用能够捕获所有相关病例的采样策略。最后，文化或性别特异性表现需要可靠有效的筛查和访谈措施，以实现病例识别的一致性。在以前的研究中实施这些策略的困难可能导致了下文所述研究中明显的估计值差异。

发生率

基于社区和基于登记的抽样策略均已用于检测AN的发病率。考虑到AN的诊断标准最近发生变化(具体而言，曾作为标准的闭经已被去除），大多数研究集中于以往精神障碍诊断和统计手册第四版(DSM?IV)的迭代，而不是当前的DSM?5。

正如可能预期的那样，社区研究的发病率高于寻求治疗的样本(即来自初级和次级保健登记数据)，这是因为大多数人无法获得治疗。注册研究总发生率相当相似(表1)。最近的一项荟萃分析表明，在寻求治疗的样本中AN发生率在20世纪90年代达到稳定期后有所上升，这可能是由于患者诊断和鉴别的改进。所有研究都一致强调，女性和女孩的发病率高于男性和男孩，性别比例约为10/1-15/1。有充分证据支持以下结论:在15-20岁的男性和女性个体中，AN的首次诊断率均最高。很少有研究调查非西方人群的AN发病率；在加勒比岛屿库拉索岛进行的一项研究显示，AN的发病率低于欧洲估计值(表1)。

表1神经性厌食症的发病率

NA，不适用。*未报告年龄范围。?根据年龄和性别进行调整。§严格定义的神经性厌食症(伴闭经)。

广义神经性厌食症(无闭经)。

三项研究(分别来自英国、澳大利亚和加拿大)采用可比方法(监测方法)对就诊于儿科医生(以及英国的儿童精神病医生)的13岁儿童进行AN发病率研究，结果显示发病率相似；例如，英国的发病率显示为每1.1/，人-年。

患病率

流行病学研究探索了AN的各种定义--即放宽体重指数(BMI)、体重和体型问题以及闭经等标准的阈值，据此得出该疾病的“广义”和“狭义”定义。社区环境中AN的终生患病率估计值范围为:严格定义AN为0.3–0.6%，广义定义AN为0.64%(表2)。在女性(成人和青少年)中，严格定义AN的估计值介于0.6%和2.2%之间；广义AN的范围为1.7–4.3%。在纳入男性的少数研究中，AN在男性中的终生患病率估计为0.2–0.3%(表2)。

表2神经性厌食症的终生患病率

SE，标准误差。*严格定义的神经性厌食症(伴闭经)。?广义神经性厌食症(无闭经)。§未报告年龄范围。

95%CI未报告。

关于青少年，在美国进行的一项大规模代表性抽样研究显示，12个月流行率为0.2%，男女儿童(13-18岁)。使用DSM?5诊断标准(点患病率:1.2%的女性和0.1%的男性)；在荷兰青少年中确定了AN的较高估计值。这两项研究的可比性受限于所用诊断措施差异和诊断标准变化。

对非西方样本研究较少。对加纳女学生的一项研究发现，1.5%(95%CI:0.6-2.4)的女孩有类似AN的自我强迫性饥饿(尽管没有报告体重和体型问题)。同样，一项通过伊朗学校抽样进行的女性青少年研究显示，终生患病率与其他研究相当。

机制/病理生理学

遗传学

AN风险具有强烈家族性。迄今为止，在丹麦进行了最全面的基于人口登记的研究，研究显示，有此疾病的先证者病例亲属的比例是无AN病例亲属的四倍。具体而言，AN个体的母亲患该疾病的可能性是健康对照者母亲的六倍；受影响个体的兄弟姐妹患AN的可能性是对照组的4倍，受影响女性后代患该病的可能性是对照组的5倍，所有这些都显著增加。在欧洲血统人群中广泛复制的双胞胎研究报告了0.28-0.74的AN遗传力估计值。对这些统计数据的解释是，AN高达74%的表型变异可归因于加性遗传因素（additivegeneticfactors）。AN定义狭义，遗传力估计值就越高——这表明亚阈值（附加阈值）条件(BMI越高、身体形象问题越少且无闭经)受遗传因素的影响可能越小。

尽管AN显然是可遗传的，但过去十年中进行候选基因和连锁研究没有可靠地鉴定出与AN唯一相关的可复制遗传变异体。相比之下，现代全基因组方法为代表的发现性科学方法，可以将整个基因组扫描，从而产生假设，而不是（事先）要求假设。统计显著性标准是严格的，以考虑多重检验。

两项全基因组关联研究(GWAS)已在AN上发表，但根据当代标准，这两项研究都被认为效力不够。第一组包括1,名AN个体和3,名对照，在分析中未产生全基因组显著位点。第二项研究由Well

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