本文写作日期为-8-09或更早。不要问小编为什么翻出这么久远的文章，毕竟，时光如水，断症如刀，不变的，是结构的演变。

晓波，你好，很抱歉现在才回信，原因是这个例子的确太难，我发现在治疗过程中提出来讨论的往往不是自己觉得满意的病例，因为在以往的小组作业时，许多病例往往是治疗师自己认为满意而想呈现给大家和老师看的治疗案例，我估计我们都将治疗获得成功的案例忽略过去，而选择最具有挑战性的病例来进行分析，在现实中我一直思考的问题是对于这些病例，比如说人格障碍，你明知治疗效果不好，你坚持将其作长期的动力性治疗的目的到底是什么？这不由会让人想到是否为满足自己的好奇心和学术上的追求，用我一个病人的话“施医生太学术气！”她当然是在对另一个治疗师描述想到我这来治疗但表达“爱意”的阻抗来自于我的学术气。我们自己一定要排除自己给病人造成的这种印象，再才谈得上来分析病人，我在此信的后面还会详细谈到为何要重提此事。你的病例让我想到我的一个病例，我对这类病例的印象深刻在于父亲与母亲之间关系不好，若母亲为主，或父亲早年去世均容易导致娥底浦斯情结的问题，而客体的认同在这一时期尤为重要，在我的病例中由于父亲的懦弱导致母亲在精神上对父亲的阉割（如果父亲去世，则母亲作为强大的超我形象，往往会贯穿患者的一生，不断地将负疚和恐惧的情绪传递给抚养者），这种“阉割”性认同（即转向母亲的认同）会使得女儿在潜意识中以后对所有的男性加以“阉割”，由于娥底浦斯冲突的固着，患者会表现为对男性亦近亦远，亦恨亦爱的态度，如对你的分裂态度就反映了患者的这种认同障碍的后果。梅朗丽.克莱对娥底浦斯情结的精彩描述可用于对本例的理解中：患者的口欲症状（“她一旦讲起来，就难以停下来，不停地谈着自己和她的母亲。她讲得太多了，以至于……”）和自虐性的性格（她有一种幻灭感，她希望某人由于她的不好而杀掉她，她希望被一辆车撞死，而现场看来又象一次意外。她不希望司机为她的死负责，也不希望医生为她的死负责。她说她已经决定“今天要‘意外地’死去”。她希望她能在不被注意的情况下死去）均是一种尚未脱离“共生期”的表现，在这一阶段的孩子表现为对快乐的直截了当的追求，在思维上也以初级形式为主（在肛欲早期，孩子经历了其第二次创伤，这加强了对母亲的背离。她在口欲期对孩子实行断乳，现在又要剥夺孩子的肛欲期快乐的需要。这儿肛欲的投注部位似与排便的自虐性驱力有关。）超我在娥底浦斯期开始萌芽，其来源为客体关系的形成，比如女孩在性蕾期则保持了口欲期的倾向，即力比多的部位虽然转移，然而原来的投注倾向仍存留，该倾向因对母亲的失望（无阴茎，非男孩），女孩为拥有阴茎的念头所催激，将力比多对象转向父亲。而母亲将父亲在精神上进行了“阉割”，那么内化的客体就不再是以父亲为模板，而是母亲，而母亲恰好又是带有神经质、肛门性格的客体，所以对父亲的亲近的渴望与不能之间的矛盾以及在内心背叛母亲引起的内疚成为患者成人后的性格特点，这与我现在治疗的一个病人非常相似（病例已经给你督导过），我同意你的看法（在我的病例中），即患者目前的重要冲突在表面上是要摆脱母亲，她自己也表达得非常明确，在内心里，我想让其修通的内容为克服自己的内疚感，由于认同是个错误的认同，因此，要说服病人改变这种认同模式非常困难，因为它直接引起的反应就是内疚和由此引起来的恐惧和焦虑，母亲也以“心脏神经症”的形式来威胁患者（两型：A-反复发作的、无器质性心脏病变的、以植物神经发作为主要形式，或以B-反复怀疑心脏存在着未检查出来的疾病，经常换医生的神经症，心理动力学上主要由“分离”经历和肛门期带有自虐性质的教育方式有关）。如果患者能够认识到自己在今后所采取的方式并不真的会给母亲带来伤害，至少，自己的行为不导致过强的内疚，那么治疗就可能获得成功，我当然在治疗我的病例中考虑到母亲的性格特点对患者所产生的影响，因此我也有意识地采用行为治疗的方式对母亲进行了治疗。目的在于将母亲的注意力注意开，使治疗经过可以少受干扰。现在我的患者已经有一个星期“脱失”，今天，她打电话来，我约好明天就诊，我想治疗应该有进展，因为每次病人的脱失，均代表着强烈的阻抗，我们如果觉得治疗关系的稳定如果不是虚构的，那就可以让病人自己去消化一段时间，让她成熟，体验和承受分离，我在自我体验中的感觉是在分析师休假我可以隔一周再开始分析时，我在得知这一消息后十分轻松。神经症病人求治的心理虽然十分强烈，但毕竟在面对一些内在冲突时会诱发较大的痛苦，特别是在他们不成熟的防御机制经常在社会上碰壁时，她怎么能指望治疗师不按社会的看法去看待她呢？所以经典的设置是要求病人连续不中断地治疗，理由为让病人保持治疗的心态，从而能及早、尽快地暴露其潜意识，我的经验是治疗关系足够稳定时，要给病人一段时间去思考，一方面，她在表达痛苦时害怕自己承受不了，所以逃避，另一方面，患者在治疗师这儿从治疗关系中所获得的联系应该是前所未有的成熟的关系（移情的关系可能是不成熟的，更是不稳定的，所以要强调治疗关系的治疗情景，如不能随便受人邀请到病人家中去会诊，一旦病人认识到治疗关系有别于自己想象的移情关系，治疗就迈进了一大步），患者在回家思考的时间里体验到分离的痛苦，她会返回来寻求成熟的关系（摆脱幻想，最终弄明白，这种关系的维持不是靠分裂就可以成熟的，而是靠正视自己理解的“盲区”才能达到成熟，如母女关系或父女关系向成人之间关系的演化），在此回到武汉小组的学习材料（见曾奇锋网上粘贴）：治疗师的支持和指导起着非常重要的作用，我觉得罗杰斯当初发展人文心理学，一定是见到了许多病人就是需要安慰、理解、倾听就迅速缓解症状。关于“指导”一直是缠绕我的问题，我不习惯给病人具体的指导：你应该离婚、你应该与领导摊牌、你应该下海等，但患者需要的就是“来自合法的、权威人士的建议，该建议符合于他/她内心的决定，以便今后他/她在遭到失败时有‘合理化’解释的来源”（我以前的理解），现在，我发现，必要的指导还是需要的，但一定是治疗性的，如用药与否、是否也采取其他的治疗方式、放松疗法和反馈方法等，当我在看自己治疗的病人时，发现，分析性治疗的才2例（我回国也不长时间），我想，咨询性病人还是占大多数，不过，我从动力学的理论来看待所有病人，包括临床神经科的病人，我现在更能看清关系的交互过程。诊断通常我们使用的是描述性诊断，如DSM-III或ICD-10，这些诊断标准在精神科疾病的使用上存在着问题，主要是在神经症、边缘性人格和精神病（精神分裂症）的诊断上存在着问题，如强迫症状既可在神经症患者中出现，也可在边缘性人格或精神病人中呈现，其他症状如冲动行为、抑郁等情绪也不好仅用描述性诊断标准来决定诊断的去向，所以OTTO.KERBERG提出应该以结构性诊断来确定疾病，特别是上述三种疾病，如按症状模式、防御机制的类型和人格结构来讨论、区分疾病，具体说来，我个人认为你的病例还是属于神经症的情况，边缘人格的诊断对她来说阔苛刻了一些。我同意你关于她采用了“分裂”—这个较低级的防御模式的分析，但多数情况下，她还是采用的是“压抑”方式，自我是“弱小的”，超我是强大的。

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