精神障碍患者非自愿医疗的

实体要件研究（上）

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作者：王丽莎

我国《精神卫生法》第30条第2款规定：“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗:

（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险；

（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”与此前《精神卫生法》（草案）相比，该法删除了“不住院不利于其治疗”。其他国家和地区精神障碍患者非自愿医疗的实体要件通常为：具有精神疾病、有自他伤的危险性、有医疗的必要性以及有治疗的可能性。患有精神疾病是讨论精神障碍患者相关问题的应有之义，不再赘述。非自愿住院医疗不仅限制精神障碍患者的人身自由，住院期间患者的隐私权、通信、会面等权限也将或多或少受到限制。出院后更是会被标签化为“疯子”或“傻子”，受到社会其他成员的排挤、歧视。因此，在制度设计上，必须满足实体正当的要件。我国实施精神障碍患者非自愿住院制度时，是否也需要医疗必要性和医疗可能性要件，值得探讨。本文试图通过对各国非自愿医疗实体要件的比较研究，分析该制度的法理基础，构建适合我国国情的精神障碍患者非自愿医疗的实体要件。

自他伤的危险性是警察权思想（Policepower）的体现。警察权思想是指为了防止精神障碍患者对社会秩序造成危害，必须在患者具有明显危险性时，强制其住院治疗。在德国，精神障碍患者的问题都是适用《警察法》在处理的。这种做法根植于普鲁士一般邦法，为了维护大众的安宁、安全与秩序，避免大众收到即将发生的损害，授权警察在特殊情况下可将患者收容在必要机构。以此思想出发，会较为注重对社会秩序的维护。此派认为只有在精神障碍患者行为对于自身或他人具有明确可见的危险性时，才可以正当化对自由的剥夺。针对危险性的判断，需要很多客观证据加以判断，只有在具备足够证据可以证明精神障碍患者在可预见的未来，有极大可能性会对他人或自己造成伤害时，才能正当化强制化强制住院。美国法院针对强制住院问题，在许多判决上都采取这个标准。我国《精神卫生法》中“已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险；已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”的规定，虽然涵盖了已经发生自他伤的行为和具有自他伤的危险两个层面，作者认为，已经伤害自身的行为可以纳入自他伤的危险性要件中，而已经发生危害他人安全的行为，则可能触犯《治安处罚法》或《刑法》，不考虑患者意愿将其置于精神病院或医院，其实体标准和程序应适用《刑事诉讼法》“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”的规定。

然而，精神疾病的判断容易流于主观已经是世界公认的事实，“危险性”的预测更是十分困难，因此，美国精神科医师也察觉到这种过度预测的问题，并戏称此种预测是一种可伸缩自如的“魔术文字（MagicWord）”。为了解决此技术上的问题，美国司法判决自年以来，不断地将强制住院程序规格提升至刑事诉讼程序般的水准，也是着眼于对于将来预测的地精确度。美国联邦最高法院认为强制住院程序的证明程序，只是必须达到“明白、确信的程度（clearandconvincing）”，大约75%的精确程度。另外，许多判决均要求必须提出客观证据用以佐证对象者的将来危险性。日本措置入院的程序中，鉴定医师必须填写的鉴定文件中，也备有“问题行动”一栏，目的也在于提供判断着有一客观事实预测其未来危险程度。然而，尽管临床上有许多预测未来危险性的科学方法，但其终究只是一种几率的评估，存在误差也是必然的。甚至日本有学者认为，以将来危险作为强制住院的理由是违反宪法的。但是，强制收容精神障碍患者贯穿整部人类近代历史，我们或许应该另觅出路，以父权思想出发的医疗必要性出现了。

医疗必要性主要体现了父权思想。患有精神疾病的患者，在危及自身生命时，有时不具有能力作出最有利于自己的决定，此时由法律现行强制其入院，以达到保护患者利益的目的，这就是父权主义思想（Paternalism）。这种概念深植于西方文化之总，期思想起源可以追溯至罗马法时代。父权思想具有为了保护本人自身利益，进而干涉其自由的基本特征，所以，精神障碍患者利益的保护与其自由意志间的拉锯战无疑是这个领域中最难解决的问题。现在对于人类基本人权的看法认为所有人类都是自律存在的个体，必须受到最大限度的尊重，即除了最常见的人身自由不可任意侵犯外，还包括人类最为重要的心灵层面也不容随意侵犯。选择的生活模式以及价值观，即使其所选择的道路在旁人看来有所不当，但是在这样尝试错误的经验之后，各式各样独特的人格特质方可形成。

自父权思想出发的主要是精神医学者，他们的立场在于治疗、照护精神障碍患者的医疗模式。他们认为，患有精神障碍的患者无法作出对自己最有利的决定，他们需要接受治疗，否则最终将会伤害自己与其他人。因此，此模式为非自愿住院设置的检验标准倾向于要求必须具有精神疾病、对于生活功能的阻碍以及有照护治疗的需要。美国在19世纪首次将医疗必要性要件运用于精神障碍患者非自愿住院的制度。当时，近代精神医学正蓬勃发展，人们普遍相信医疗对于精神疾病具有高度治愈率。以治疗为目的的非自愿住院形式开始出现，医院于此时快速增加，美国各州也开始扩大强制住院的对象，除了危险性显露于外的精神障碍患者外，也将治疗有望的精神障碍者大量纳入精神医疗保护网之内。美国最高法院年作出的Oakes判决对此要件给予正面、肯定的回应，认为国家之所以可以拘束精神障碍患者，是因为放任精神障碍患者游荡社会会存有危险的人道法（thegreatlawofhumanity）思想。而各州也开始在危险性要件之外，将“医疗必要性”纳入州法。以此要件为中心的强制住院制度便在精神医疗领域称霸往后一百年的岁月。然而，在这段时间，许多人发现有些客观上非精神障碍患者，医院，为了防止此种现象，开始出现程序严格化的主张。年代后半，精神障碍患者人权收到重视，危险性要件逐渐在美国法制度中夺回主导权。但是不久之后，人们又开始深受被释回社会的精神障碍患者的困扰，“医疗必要性”为要件的声音又再次复活，可以说，医疗必要性和危险性要件的战争从未停歇。

实际上，这种治疗必要性的判断，有多少客观证据可以加以佐证，是很难回答的。如果对医疗必要性不加以限缩的话，很可能出现即使是轻微的症状也被非自愿住院治疗的情形，这是否是精神障碍患者的最佳利益，颇值得商榷。我国《精神卫生法》对非自愿医疗规定了“严重精神障碍”的条件，并在附则中进行了解释：“严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。”因此，此规定既体现出疾病需要医疗照护的必要性，又以“症状严重”的客观标准加以限定，属于限缩后的治疗必要性要件，有助于破解医疗必要性与危险性要件的矛盾。

?北京中医药大学法律系副教授

?中国卫生法学会理事

?中国医师协会人文医学专业委员会青年委员会委员

?中国人民大学民商法学博士

?中国社会科学院法学研究所博士后

?兼职律师

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