本文转载自中国病案杂志，作者为李东敏梁耀，仅供学术交流，不用于商业目的。

前言

国际疾病分类(ICD-10)是病案管理一项重要的技术工作,精神疾病的分类又是ICD分类学中的一个难点。编码员在编码工作中对精神疾病的编码普遍感到困难,因而产生的疑难编码也比较多,精神疾病造成疑难编码的原因各有不同,其解决编码的方法也就不同,认真、深入地分析疑码的成因及影响因素,有助于找到正确的分类轴心和准确的编码。通过对精神疾病编码的回顾性调查并进行讨论分析,可以从中探讨解决编码的方法。

一、资料与方法

一般资料

全部疾病编码来自年1月1日至年12月31日住院病案精神疾病的分类编码,共例,其中器质性精神障碍(F00～F09)93例;使用精神活性物质引起的精神障碍(F10～F19)22例;精神分裂症,分裂型障碍和妄想性障碍(F20～F29)例;心境[情感]障碍(F30～F39)例;神经病性、应激相关的以及躯体形式的障碍(F40～F48)例;与生理紊乱和躯体因素有关的行为综合征(F50～F59)19例;成人人格和行为障碍(F60～F69)16例;精神发育迟滞(F70～F79)5例;心理发育障碍(F80～F89)0例;起病于童年的行为和情绪障碍(F90～F98)8例;未特指精神障碍(F99)18例。

2

方法

以世界卫生组织制订的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》[1](ICD-10)为标准,参考卫生部统计信医院世界卫生组织疾病分类合作中心合编的《国际疾病分类(ICD-10)应用指导手册》[2]、以及《精神病学》(沈渔屯主编)[3]等专著及教科书对本组资料进行重新核对,并进行统计学处理。

二、结果

发现疑难编码例,疑码率23.39%,错误编码例,错码率为18.37%,远远高出广东省卫生厅病案疾病分类误码率10%的技术标准。

3.1从调查的资料可以看到,精神疾病的疑码率和误码率是很高的,造成高疑码率的根本原因有三点。第一是编码员对精神疾病了解少,目前的编码员多数来自临床非精神科医师或护士,其知识结构重点在内外妇儿科,对精神病专科的知识是不足够的,所以导致分类上的困难,对于护士转行或未有临床经历的编码员来说,这种知识就更加匮乏,碰到精神病编码很容易束手无策。第二是由于精神病的病因学复杂,精神表现多样化,在诊断与分类方面各种学术观点流派多,临床上尚未完全统一,作为诊断主要依据的现象学描述方法与症状学名词的使用虽然悠久,比较稳定,但缺乏公认的、统一的名词学解释,诊断标准、诊断名称与概念变动较多,各学派间观点分歧较大,各学派间诊断标准不一致,很多诊断名称相近,诊断修饰词语多,随意性大,造成精神疾病的分类概念模糊,缺乏明晰的分类轴心,因而造成ICD分类的困难。第三是对于我国而言,临床上还有相当多的诊断未被收录到ICD之中,这一部分疾病增加了编码工作的困难[4],加之国际疾病分类参考资料不多,工具书少等原因也增加编码的疑难程度。

3.2精神病的很多诊断术语类似是容易疑码和误码的原因之一。在本组资料中发现这种情况往往使编码员陷入混乱,如“精神分裂症样精神病(F06.2)”与“精神分裂样精神病(F20.8)”,这是两种不同的疾病,由于这两个诊断词语非常相近,仅差一个字,而且诊断辞条都有“精神分裂”,很容易使编码员误认为是精神分裂症而误码。精神分裂症样精神病虽然有精神分裂症的诊断术语,但不是精神分裂症,精神分裂样精神病虽然没有“分裂症”术语,但却是精神分裂症的一种,前者主要是颅脑损伤所致的慢性精神障碍,是器质性精神病的一种,编码时查阅病历往往有脑外伤的病史,病历的查阅有助于鉴别编码。类似的情况还有如“分裂型人格障碍(F21)”与“分裂样人格障碍(F60.1)”,二者诊断术语也非常相似,很容易造成误解。特别是主导词选择不准确时,更增加误码的可能性,如果选“人格障碍”作为主导词,只能查到“人格障碍-分裂样F60.1”的编码,而没有“分裂型”的编码,这样编码员就会误认为没有分裂型人格障碍这一诊断编码,把这二种病编同一个编码。分裂型人格障碍是一种类似于精神分裂症所见的古怪行为,而分裂样人格障碍一般病症较轻,仅表现为个人的人格异常,表现出个人特征性的生活方式以及对待自己和他人的模式,失去与人们情感的、社会的和其他方面的接触而偏爱幻想,单独行动和内省,表达感情和体验愉快的能力受限,我们在编码时一定要注意区分这二种不同的疾病,分裂型人格障碍正确查询索引应该是主导词“障碍”—人格—分裂型F21。

3.3疾病概念不清是给编码员造成疑难编码的另一个原因。在工作中发现有的编码员甚至混淆了精神病与神经病的概念,由于民间经常把精神病称为“神经病”,所以有的编码员就编同一编码,这是错误的,神经病编码为G58.9而精神病的编码为F29。另一种更容易混淆的诊断是“神经病”与“神经症”,也经常被一些编码员误编同一编码。神经症不是一个特定的疾病单元,而是包括病因、发病机理、临床表现、病理和预后颇不一致的一大类精神疾病,分为功能性和躯体性两类,不同类型的神经症,不仅临床表现不同,其病因、病理、病程、预后以及对治疗的反应也不一样。年世界卫生组织出版了《ICD-10精神与行为障碍:临床描述与诊断要点》参照美国的DSM-Ⅲ-R(精神障碍诊断和统计手册第三版,)分成多类。因此,我们规范性要求应该是有可能的情况下,尽量按具体病种细分,只有在未特定情况下才能编F48.9的编码。在编码时有些编码员常将本病编为G58.9,究其原因主要是与神经病混淆了。神经病是神经疾病而不是精神疾病,而神经症则属精神病的范畴,对两类疾病概念不清,是其编码困扰所在。

心因反应与应激反应往往也比较难区别,临床诊断术语常缺乏清晰的界定,易混淆。常见的诊断有“心因性精神病”、“心因性反应”、“情感应激性精神病”、“应激反应性精神障碍”,其基本诊断术语都有“心因性”和“应激性”,往往使分类编码人员困惑,难免按字索义,按字面编码,如急性心因反应(F43.0),如果按“心因性反应”就误码成F99,如果按“心因性精神病”编码就容易误码成F23.9。急性心因反应又称为急性应激反应,正确的编码应该是按“急性应激反应”来编码(F43.0)。必须指出的是,如果按“情感应激性精神病”(F23.9),“急性心因性偏执性精神病”(F23.3),“心因性抑郁性精神病”(F32.3),“心因性障碍”(F45.9)等编码都有可能产生错误,临床上带有“心因性”的诊断很多,编码时要注意给予鉴别。才能得出正确的标准的编码。

3.4我国临床上精神疾病诊断标准与分类方案与ICD有较大的差异,容易造成编码上的困难。我国在年重新修订的《中国精神疾病诊断标准与分类方案》(CCMD-I-R)虽然已经向ICD系统靠拢,但毕竟仍然未统一,临床的诊断与ICD的诊断名称常会不一致,使分类上规范化、标准化有困难,随着CCMD-3的修编,有望与ICD更加一致,解决疑难编码会容易一些,但解决疑难编码的根本,仍需要编码员在工作中加强学习、努力钻研,深入了解精神疾病的病因、病理及临床表现,才能使之不再抽象、不再陌生,正确把握,正确编码。

本文作者：李东敏梁耀

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