在临床工作中，有时能碰到这样的患者：诊断为「精神分裂症」，跑医院，几乎用遍了所有的抗精神病药。提起治疗，长效药物、短效药物以及可能产生的不良反应，还有终极「武器」——MECT，家属都能说得头头是道，但是疗效却差强人意。这种情况，我们一般视为抵抗型精神分裂症，或称为难治性精神分裂症（TRS）。定义即过去5年内，至少使用过2种抗精神病药物足量（~mg/d等效剂量）、足疗程（4~6周）治疗均没有充分缓解（BPRS总分≥45分，CGI-S≥4分，或者4项阳性症状中，至少2项≥4）。评估1.重新评估患者的临床诊断，严重的人格障碍，伴有精神病性症状的躁狂发作或抑郁发作急性期、物质滥用导致的精神障碍，精神分裂症共病强迫障碍、心境障碍、物质滥用和躯体疾病也可能导致治疗抵抗。此时应积极处理合并的精神或躯体障碍。2.是否为药物以外的其它因素导致的无效，比如服药不依从，临床证据表明超过一半的精神分裂症患者不正确服用抗精神病药，包括未按剂量或未坚持服药，都是药物应答不佳的主要原因之一。可以用监测血药浓度的方式来使依从性客观化。如果确定存在服药不依从，要先寻找原因改善依从性。3.抗精神病药物常见的不良反应如静坐不能、帕金森综合征、镇静和失眠，与精神分裂症的激越状态或阴性症状相似，要仔细鉴别，避免不良反应掩盖治疗效果，当出现不良反应时需减少药物剂量。4.抗精神病药的剂量和治疗时间不足，难治性精神分裂症临床试验分析显示，如果患者对某种抗精神病药物治疗有应答，提示在4周内应该可以观察到明显的症状改善。如果超过这个时间仍应答不佳时应考虑改变治疗方案。5.血药浓度不足，检查是否合并使用其他处方药或非处方药，比如卡马西平、烟草中的尼古丁是细胞色素P诱导剂，联合使用会降低抗精神病药的血药浓度。此时应监测抗精神病药的血药浓度，适当调整剂量。6.评估引起症状加重的可能的触发因素和应激源，采用相应的社会心理干预。调整治疗方案1.增加剂量，对于抗精神病药部分有效的患者，可以尝试将药量增加至患者能耐受的最大剂量，观察3个月，如果病情缓解，则进入维持治疗；高剂量（高于常规推荐剂量）并不被推荐治疗TRS，但是个别患者可能对大剂量甚至超处方剂量有反应，例如，细胞色素P活性高的患者血药浓度可能低于有效治疗范围，此时增加剂量也许有效。但是高剂量抗精神病药足疗程治疗无效或出现明显不良反应时，应减少治疗剂量或换药。2.换用其他抗精神病药，对于诊断明确的TRS，换药是常用的治疗策略。虽然关于换药有效性的证据有待探究，但是在临床中，不能否定患者个体化的获益。有研究结果支持利培酮早期治疗无效患者换用奥氮平仍有一定疗效，而奥氮平早期治疗无效患者换用利培酮治疗的疗效欠佳。美国哈佛南岸指南提出如果首次治疗没有使用过利培酮或奥氮平，那么第2次治疗可以选择利培酮、奥氮平或者第一代抗精神病药治疗，如果首次治疗使用过其中1种药物，则选用除氯氮平之外的任意一种第二代抗精神病药。对于TRS，医生在更换药物前应首先采取措施优化当前的药物治疗方案（包括改变剂量、心理或行为干预、辅助药物等）。同时在承担换药相关风险之前，要与患者沟通协商，权衡风险和获益。换药时可采用两种方法:①交叉滴定②部分重叠和逐渐减少。换药时应考虑选择不同作用机制的药物。3.早期应用氯氮平单药治疗也是临床医生常用的方案。氯氮平是TRS的首选用药。meta分析显示氯氮平对TRS的疗效优于第一代抗精神病药和奥氮平，其他抗精神病药之间并没有明确的疗效优势。氯氮平在控制症状、减少自杀风险等方面有一定优势。然而，由于其不良反应较大（粒细胞缺乏、代谢紊乱、心脏疾病风险等），有专家建议用于至少对2种不同抗精神病药足量、足疗程治疗失败的患者。4.难治性患者中有40％～70％对氯氮平治疗反应不良，对这部分患者的治疗，可以考虑抗精神病药联合使用，或添加增效治疗。常用的增效治疗方式有:

MECT（无抽搐电休克）治疗——无论是否TRS，MECT与抗精神病药联用对阳性症状的疗效均优于任一疗法的单独使用。

rTMS（经颅磁刺激）——对于精神分裂症患者的言语性幻听和阴性症状可能有帮助。

辅助用药，如苯二氮卓类药物治疗伴有明显焦虑症状的精神分裂症，抗抑郁药治疗伴有抑郁症状或明显的阴性症状，锂盐和抗惊厥药在精神分裂症的急性期和维持期作为增效剂可能有疗效获益。但一般建议治疗6~8周无效的情况下应停止辅助治疗或联合治疗，并再次抗精神病药单药治疗。

参考文献:1.陆林.沈渔邨精神病学.第6版.人民卫生出版社,.2.史晓蒙,徐西嘉.精神分裂症的药物治疗抵抗.临床精神医学杂志,(26)3:-.3.李旋,刘登堂.首次治疗抵抗精神分裂症患者的药物选择.临床精神医学杂志,(30)3:-.题图

站酷海洛策划

江十一欢迎投稿

einsmeer

foxmail.

转载请注明:http://www.vofks.com//mjcczl/26811.html