第七节人格障碍

一?概述

人格障碍(personalitydisorder)是指导致社会适应不良和功能损害的行为方式,具有明显偏离常态且根深蒂固的特点,给本人带来痛苦并影响社会或他人?人格障碍患者给人以与众不同的表现,在待人接物的言行方面尤为突出?人格障碍通常始于童年?青少年或成年早期,并一直持续到成年乃至终生?部分人格障碍在成年后有所缓解?

人格障碍与人格改变不能混为一谈?人格改变是后天获得的,即一个人原来的人格没有偏离常态,在严重或持久的应激?严重的精神障碍及脑部疾病或损伤之后发生了人格改变?而人格障碍是自幼发展起来的适应不良,没有明确的起病时间或原因,多始于童年或青少年?人格障碍常与各类精神疾病共病如抑郁症?双相障碍?精神分裂症?强迫障碍?物质滥用等?

在普通人群中,有10%~15%的人为人格障碍?精神科50%的住院患者和25%的门诊患者可能符合人格障碍的诊断?年和年我国部分地区精神疾病的流行病学调查结果显示人格障碍的患病率只为0.1‰?目前国外调查,人格障碍的患病率为2%~10%?

二?病因及发病机制

人格障碍的病因及发病机制较为复杂,目前研究有限,尚无确切的定论,一般来说,人格障碍是由先天因素和后天环境的交互影响所致?

(一)生物学因素

1.遗传因素人格障碍患者亲属中人格障碍的发生率较高?许多研究均得出类似的结论?寄养子研究发现,有遗传背景的寄养子成年后与正常对照组比较,仍有较高的人格障碍发生率?最近研究显示,遗传因素在人格的形成过程中的影响占30%~50%?

2.大脑发育成熟延迟脑电图检查发现50%的人格障碍类似于儿童脑电图并存在慢波活动,存在大脑发育延迟现象?感染?中毒?孕期及婴幼儿的营养不良?出生或婴幼儿时期的脑损伤和传染病?病毒感染等都可能是大脑发育不成熟的原因?

3.脑结构与脑功能异常神经影像学研究显示,反社会人格障碍患者存在背外侧前额叶-扣带回-楔前叶-颞叶小脑回路的异常;边缘型人格障碍患者的左侧杏仁核体活动显著增强,而额叶眶回中部皮质?前额叶背外侧区皮质和前额叶眶部皮质处于低代谢状态;分裂样人格障碍患者的脑成像与精神分裂症患者具有相似性,均表现侧脑室扩大,皮层萎缩等?

(二)心理社会因素

1.幼年心理创伤在幼儿心理发育过程中,重大精神创伤或精神?躯体虐待如父母离异?父爱或母爱被剥夺?情感忽视?暴力家庭等,成年后往往胆小?畏缩?焦虑不安?母爱被剥夺可能是反社会型人格的成因?

2.教养方式教养方式不当如父母的教育态度不一致,使儿童无所适从,或者在父母之间踩跷跷板,形成不诚实的习惯等,也是人格发育障碍的重要因素?

3.环境影响结交有品行障碍的“朋友”,经常混迹于有恶习的社交圈子,生活在大量淫秽?凶杀网络等内容的环境中,影响人格的成长?

三?人格障碍诊断

1.人格障碍一般早年起病,成年后发展为稳定的人格障碍?没有明确的起病时间,不具备一般疾病的发生发展的病程特点?

2.显著偏离正常的行为方式,具有持久?固定?泛化的特点,不局限于精神疾患的发作期?

3.情绪不稳定,自控能力?合作能力和自我调整等差?意识和智力无明显缺陷?一般无精神病症状?

4.人格障碍者对自身人格问题无认识,难以从失败中吸取教训,屡犯同样的错误,易在人际交往?职业和感情中受挫?

5.人格障碍者一般能应付日常工作和生活,在一定程度上能理解社会对其行为的评价,主观上常感到痛苦?

6.人格问题不是脑损伤或病变及其他精神科障碍所致,无神经系统病理学改变?

7.各种治疗手段效果欠佳,再教育和训练效果是有限的。

在不同的文化背景和环境中,通常要求至少有三条临床特点或行为的确切证据才能确诊?

四?人格障碍类型

根据ICD.10分类,常见以下人格障碍的主要类型及表现。

1.偏执型人格障碍(paranoidpersonalitydisorder)以猜疑和偏执为特点,始于成年早期,男性多于女性?诊断依据:

(1)对挫折与拒绝过分敏感:对他人对自己的“忽视”深感羞辱,满怀怨恨,往往反应过度,有时产生牵连观念?

(2)容易长久地记仇,即不肯原谅别人对自己的侮辱?伤害或轻视:对自认为受到轻视?不公平的待遇耿耿于怀,引起强烈的敌意和报复心?

(3)猜疑:歪曲自己的体验,把他人无意的或友好的行为误解为敌意或轻蔑,总认为他人不怀好意,怀疑他人的真诚?

(4)与现实不相称地好斗及顽固地维护个人权利:容易与他人发生争辩?对抗,固执地追求不合理的利益和权利,意见多,常有抗议,单位领导常觉得这类人员难以安排?

(5)容易发生病理性嫉妒:毫无根据的怀疑配偶或性伴侣的忠诚,限制对方与异性的交往或表现出极大的不满意?

(6)自负?自我评价过高:体验到自己过分重要,对他人的过错不能宽容,得理不饶人?

(7)将直接有关的事件及世间的形形色色都解释为“阴谋”的无根据的先占观念:经常无端地怀疑别人要伤害?欺骗或利用自己,或认为有针对自己的阴谋,对别人善意或中性的举动做出歪曲的理解?

偏执型人格障碍者很少求助于医生,一般自我和谐,使常人难辨事实真相,多出现于信访部门和精神疾病司法鉴定场所?

2.分裂样人格障碍(schizoidpersonalitydisorder)以情感冷漠及人际关系缺陷为特点?男性略多于女性?

诊断依据:

(1)几乎没有可体验到的愉快活动?

(2)情绪冷淡,对人冷漠,缺乏热情和幽默感?

(3)缺乏对他人表达温情?体贴或愤怒情绪的能力?

(4)对批评或表扬无动于衷?

(5)与他人发生性接触毫无兴趣(需考虑年龄)?

(6)总是喜爱单独行动:回避社交,我行我素且自得其乐?

(7)过分沉湎于幻想和内省?

(8)无亲密的朋友,缺乏与他人相互信任的关系(或者只有一位),也不愿意主动建立这种关系?

(9)无视社会常规及习俗:常不修边幅,服饰奇特,行为怪异,其行为不合时宜,不符合当时当地的风俗习惯或行为目的不明确?

3.反社会型人格障碍(antisocialpersonalitydisorder)

其行为与公认的社会规范显著不同,是一种常见的人格

障碍?

诊断依据:

(1)对他人感受漠不关心:往往缺乏正常的人之间的友爱和骨肉亲情,待人冷酷无情?

(2)全面持久的缺乏责任感,无视社会规范和义务,经常违法乱纪?

(3)虽然建立人际关系并不困难,却不能长久地保持?

(4)对挫折的耐受性低,微小刺激便可引起攻击,甚至暴力行为?

(5)无内疚感,不能从惩罚中吸取教训?

(6)容易责怪他人?当与社会发生冲突时,对自己的行为做出似是而非的合理化“解释”?

(7)常伴有持续性易激惹?

4.冲动型人格障碍(impulsivepersonalitydisorder)以情绪不稳定及缺乏冲动控制为特征,往往伴有暴力或威胁性行为,男性多于女性?

诊断依据:

(1)情绪不稳定,易激惹,易与他人发生争执和冲突,冲动后对自己的行为虽懊悔,但不能克制再犯?间歇期正常?

(2)情感暴发时,对他人可有暴力攻击,可出现自杀?自伤行为?

(3)在日常生活和工作中同样表现情绪行为冲动,缺乏目的性与计划性,做事虎头蛇尾,很难坚持长时间才能完成的事情?做事无计划或不能预见可能发生的事件?

5.边缘型人格障碍(borderlinepersonalitydisorder)在精神障碍分类中分歧较大?本书按照ICD.10诊断标准描述的边缘型人格障碍特点?

诊断依据:

(1)情绪具有极不稳定性,患者对自己的自我形象?目的及内心的偏好(包括性偏好)常常是模糊不清的或扭曲的?

(2)通常有持续的空虚感;人际关系时好时坏,要么与人关系极好,要么极坏,几乎没有持久的朋友?

(3)这种强烈而不稳定的人际关系,可能会导致连续的情感危机,也可能会竭力避免被人抛弃,并可能伴有一连串的自杀威胁或自伤行为(这些现象也可能无任何明显促发因素的情况下发生)?

6.表演型(癔症型)人格障碍(historicpersonalitydisorder)的特征是过分感情用事?夸张言行吸引他人的注意力,情绪不稳定,暗示性?依赖性强?

诊断依据:

(1)自我戏剧化?做作性,常以夸张的情绪表达,表情丰富但矫揉造作?

(2)暗示性强,容易受到他人或环境的影响?

(3)情感体验肤浅,情感反应强烈易变,感情用事,喜怒哀乐皆形于色,爱发脾气?

(4)不停地追求他人赞赏及以自己为中心的刺激活动,如过度地参加各种社交活动,喜欢表现自己,外表及行为显现不恰当的挑逗性,行为夸张?做作,渴望引起别人的注意?

(5)外表及行为显出不恰当的挑逗性,甚至于卖弄风骚,给人以轻浮的感觉?

(6)对自己外观容貌过分在意?

(7)自我为中心,自我放任,感情易受伤害,为满足自己的需要常常不择手段?

7.强迫型人格障碍

(obsessive-

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