《双相及相关障碍》的快速识别

在DSM~5中，将双相及相关障碍与抑郁障碍分为2章，并将其放在精神分裂症谱系及其他精神病性障碍，与抑郁障碍这两章之间。是因为本手册认为基于症状学、家族史、和遗传学，双相及相关障碍如同这2个诊断类别之间的桥梁。

包括：

1）双相1型障碍；

2）双相2型障碍；

3）环性心境障碍；

4）物质/药物所致的双相及相关障碍；

5）由于其他躯体疾病所致的双相及相关障碍；

6）其他特定的双相及相关障碍；

7）未特定的双相及相关障碍。

双相1型障碍（又名躁狂）：诊断标准：符合下列躁狂发作的诊断标准是诊断为双相1型障碍的必要条件。在躁狂发作之前或之后可能有轻躁狂或重性抑郁发作。

躁狂发作：

A，在持续至少1周的一段时间内，在几乎每一天的大部分时间里（或如果有必要住院治疗，则可以是任何时长），有明显异常且持续的心境高涨、膨胀或易激惹，或异常且持续的活动增多或精力旺盛。

B，在心境紊乱、精力旺盛或活动增加的时期内，存在3项（或更多）以下症状（如果心境仅仅是易激惹，则为4项），并达到显著的程度，且代表着与平常行为相比有明显的改变。

1）自尊心膨胀或夸大。

2）睡眠的需求减少（例如，仅3小时睡眠，就精神饱满。）

3）比平时更健谈或有持续讲话的压力感。

4）意念飘忽或主观感受到思维奔逸。

5）自我报告或被观察到的随境转移（即：注意力太容易被不重要或无关的外界刺激所吸引）；6）目标导向的活动增多，（工作或上学时的社交或性活动）或精神运动性激越（即：无目的的非目标导向的活动）

7）过度地参与那些很可能产生痛苦后果的高风险活动（例如无节制的购物，轻率的性行为，愚蠢的商业投资）。

C，这种心境紊乱严重到足以导致显著的社会或职业功能的损害，或必须住院以防止伤害自己或他人，或存在精神病性特征。

D，这种发作不能归因于某种物质的生理效应（例如，滥用毒品、药物、其他治疗）或由其他躯体疾病所致。

注1：有抗抑郁治疗（例如：药物、电休克治疗）引起的一次完整的躁狂发作，持续存在的全部症状超过了治疗的生理效应，这是躁狂发作的充分证据，因此可诊断为双相1型障碍。注2：

诊断标准A~D构成了躁狂发作诊断为双相1型障碍需要个体一生中至少有1次躁狂发作。二：轻躁狂发作：

A，在至少连续4天的一段时间内，在几乎的每一天的大部分时间里，有明显异常且持续的心境高涨、膨胀、或易激惹，或异常且持续的活动增多或精力旺盛。

B，在心境紊乱、精力旺盛、或活动增加的时间内，存在3项（或更多）以下症状（如果心境仅仅是易激惹，则为4项），它持续存在，并且与平时行为明显不同，且达到显著的程度。1）自尊心膨胀或夸大。

2）睡眠的需求减少（例如：3小时睡眠，就精神饱满。）

3）比平时更健谈或有持续讲话的压力感。

4）意念飘忽或主观感受到思维奔逸。

5）自我报告或被观察到的随境转移（即注意力太容易被不重要或无关的外界刺激所吸引）。6）目标导向的活动增多（社交的、工作、或上学的，或性活动）或精神运动性激越。

6）过度地参与那些很可能产生痛苦后果的高风险的活动（例如，无节制的购物，轻率的性行为，愚蠢的商业投资）。

C这种发作伴有明确的功能改变，这些改变在没有症状时不是个体的特征。

D，心境紊乱和功能改变能够被其他人观察到。

E，这种发作没有严重到引起社交或职业功能方面的显著损害或需要住院。如果存在精神病性特征，根据定义，则为躁狂发作。

F这种发作不能归因于某种物质的生理效应（例如，滥用毒品、药物、其他治疗）或其他躯体疾病。

注1：由抗抑郁治疗（例如，药物、电休克治疗）引起的完整的轻躁狂发作，持续存在的全部症状超过了治疗的生理效应，这是“轻躁狂发作”的充分依据。然而，需要谨慎的是，通过1项或2项症状（特别是使用抗抑郁药后出现的易激惹性增高、急躁、或激越）不足以做出轻躁狂发作的诊断，也并不一定表明个体有双相的素质。

注2：诊断标准A~F构成了轻躁狂发作，轻躁狂发作虽然常见于双相1型障碍，但对于双相1型障碍的诊断而言并不必要。

三：重性抑郁发作：

A，在同一个2周时期内，出现5项（或更多）下列症状，代表着以往功能出现了明显改变，至少其中1项是1，抑郁心境2，丧失兴趣或愉悦感。

注：不包括明显由其他躯体疾病所致的症状。

1.几乎每天大部分时间都存在抑郁心境，既可以是主观的报告（例如，感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人的观察（例如，表现为流泪）（注：儿童和青少年可能表现为心境易激惹）。

2.每天或几乎每天的大部分时间内，对于所有或几乎所有的活动兴趣或愉悦感都明显减少（既可以是主管陈述，也可以是观察所见。）

3.在未节食的情况下体重明显减轻，或体重增加（例如，一个月内体重变化超过原体重的5%），或几乎每天食欲都减退或增加（注：儿童则可表现为未能达到应增体重）。

4.几乎每天都失眠或睡眠过多。

5.几乎每天都精神运动性激越或迟滞（由他人看得出来，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或变得迟钝）。

6.几乎每天都疲劳或精力不足。

7.几乎每天都感到自己毫无价值或过分的、不适当的感到内疚（可以达到妄想程度），而且并不仅仅是因为患病而自责或内疚。

8.几乎每天都存在思考能力减退或注意力不能集中，或犹豫不决（既可以是主观的陈述，也可以是他人的观察）。

9.反复出现死亡的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有具体计划的自杀观念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的具体计划。

B.这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害。

C.这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或是由其他躯体疾病所致。

注1：诊断标准A~C构成了重性抑郁发作。重性抑郁发作虽然常见于双相1型障碍，但对于双相1型障碍的诊断而言并不必要。

注2：对于重大丧失（例如，丧痛、经济破产、自然灾害的损失、严重的医学疾病或残障）的反应，可能包括诊断标准A所列出的症状：如强烈的悲伤，沉浸于损失，失眠。食欲不振和体重减轻，这些症状可以类似抑郁发作。尽管此类症状对于丧失来说是可以理解的或反应恰当的，但除了对于重大丧失的正常反应之外，也应该仔细考虑是否存在“重性抑郁发作的可能”，这个决定无疑是一个需要基于个人史和在丧失的背景下表达痛苦的文化常模的临床判断。

悲痛反应与重性抑郁发作（MDE）的鉴别：

悲痛反应：的主要影响是空虚和失去的感觉，悲痛反应中不快乐可能随着天数或周数的增加而减弱，并且呈波浪式出现，所谓是一阵阵的悲痛。这种波浪式的悲痛往往与想起逝者或提示逝者有观关。悲痛反应的痛苦可能伴随着正性的情绪或幽默；而以广泛的不快乐和不幸为特点的。MDE则不是这样，与悲痛反应相关的思考内容通常以关于思念逝者和回忆逝者为主，悲痛反应中，通常保留了自尊，如果悲痛反应中存在自我贬低性思维通常涉及意识到对不起逝者（例如：没有足够频繁的探望，没有告诉逝者对他或她的爱有多深。）如果痛失亲人的个体考虑死亡和垂死，这种想法通常聚焦于逝者和为了跟逝者“在一起而死”。

而重性抑郁发作（MDE）：是持续的抑郁心境和无力预见幸福或快乐。这样的考虑对于鉴别MDE和悲痛反应是有用的。MDE的抑郁情绪更加持久，并且不与这些特定的想法或担忧相关联；有自责和悲观的沉思，在MDE中，毫无价值感或自我憎恨的感觉是普遍的。有死亡的想法：这种想法则聚焦于因为自认毫无价值，不配享受生活。或无力应对抑郁的痛苦而想结束自己的生命。

编码与记录步骤：此处略，参考P页（DSM~5）

严重程度：轻度、中度、重度、伴精神病性特征、部分缓解、全部缓解、未特定的。

接着适用于目前或最近发作的没有编码的下述标注，需要几个就用几个。

标注：

伴焦虑痛苦。

伴混合特征。

伴快速循环。

伴忧郁特征。

伴非典型特征。

伴心境协调的精神病性特征。

伴心境不协调的精神病性特征。

伴紧张症，编码备注：使用另外的编码F06.1.

伴围产期起病。

伴季节性模式。

支持诊断的有关特征：在躁狂发作期间，个体通常不认为他们生病了或需要治疗，而且强烈拒绝治疗。个体可能改变他们的衣着、打扮，或令个人形象趋于性感或过分艳丽的样式。一些个体发现自己的嗅觉、听觉、或视觉变得更加敏感。伴随躁狂发作可能会有赌博和反社会行为。一些个体或许会变得有敌意，并以武力威胁他人，且当产生妄想时，可能引发身体攻击或自杀。躁狂发作的灾难性后果

心境：可能非常快速地转化为愤怒或抑郁。抑郁症状可在躁狂发作期间出现，一旦出现，可能持续片刻、数小时，或更少见地，持续数天（参见“伴混和特征的标注）。

患病率：在美国大陆，DSM~IV定义的双相1型障碍12个月的患病率估计为0.6%。在11个国家里，双相1型障碍12个月患病率在0.0%~0.6%之间变动。男性与女性终生患病率的比值为1.1：1.

生物学因素：例子：孕期不得不用药的情况下：“奥氮平比丙戊酸钠安全，”怀孕期首选ECT，打的是大人，不是小孩。“非典型的抗精神病药优于”“丙戊酸钠”，不是作用强，而是“奥氮平的致畸率低。”

社会学因素：双相//和边缘型人格障碍的患者，最容易离婚，有点会离婚5~6次。

自杀风险：终生自杀风险是普通人群的15倍。实际上在所有自杀死亡中，双相障碍可能占有1/4.有自杀企图的既往史，过去一年中处于抑郁状态的天数，与自杀企图或自杀死亡的高风险有关。

双相1型障碍的功能性后果：虽然很多有双相障碍的个体在发作间歇期间恢复到功能完全正常的水平，但约30%的个体在工作角色功能上显示出严重受损。功能性恢复显著滞后于症状的减轻，特别在职业功能恢复方面更明显，即使与普通人群相比拥有相等的教育程度，也可能导致更低的社会经济地位。有双相1型障碍的个体在认知测验上，比健康个体的成绩更差。即使在情绪正常期间，认识损害也可能造成职业和人际关系的困难，且持续终生。

发展与病程：双相1型障碍的躁狂、轻躁狂、或重性抑郁发作的首次起病平均年龄大约18岁。

需要注意，儿童没有固定的或给定的时间点。起病可贯穿整个的生命周期，包括在60~70多岁首次发病。

在中年晚期或晚年，躁狂症状（例如性的或社交的脱抑制）的起病应考虑个体的躯体疾病以及物质使用或戒断。

有一次躁狂发作的个体中，超过90%会有反复的心境发作。约60%的躁狂发作出现在重性抑郁发作不久前。

伴快速循环：有双相1型障碍的个体在一年内有多次（4次或更多）心境发作（重性抑郁、躁狂、或轻躁狂），可给予“伴快速循环”的标注。页

鉴别诊断：1）重性抑郁障碍，其他双相障碍，广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、创伤后应激障碍或其他焦虑障碍，物质/药物所致的双相障碍，注意缺陷/多动障碍，人格障碍，伴有显著的易激惹障碍。

四：双相2型障碍：诊断标准：诊断为双相2型障碍，必须符合下列目前或过去的轻躁狂发作和目前或过去的“重性抑郁发作”的诊断标准。

A在至少连续的4天的一段时间内，在几乎每天的大部分时间里，有明显异常且持续的心境高涨、膨胀或易激惹，会异常且持续的活动增多或经历旺盛。

B在心境紊乱、精力旺盛或活动增加的时期内，存在3项（或更多）以下症状（如果心境仅仅是易激惹，则为4项），它持续存在，并且与平时的行为明显不同，且达到显著的程度。

1）自尊心膨胀或夸大。

2）睡眠的需求减少（例如：3小时睡眠，就精神饱满。）

3）比平时更健谈或有持续讲话的压力感。

4）意念飘忽或主观感受到思维奔逸。

5）自我报告或被观察到的随境转移（即注意力太容易被不重要或无关的外界刺激所吸引）。6）目标导向的活动增多（社交的、工作、或上学的，或性活动）或精神运动性激越。

7）过度地参与那些很可能产生痛苦后果的高风险的活动（例如，无节制的购物，轻率的性行为，愚蠢的商业投资）

C这种发作伴有明确的功能改变，个体无症状时没有这种情况。

D，这种心境紊乱和功能改变可以明显地被其他人观察到。

E，这种发作没有严重到足以导致显著的社交或职业功能方面的损害或必需住院治疗。如果存在精神病性特征，根据定义，则为躁狂发作。

F这种发作不能归因于某种物质的生理效应（例如，滥用毒品、药物、或其他治疗）或其他躯体疾病。

注1：由抗抑郁治疗（例如，药物、电休克治疗）引起的完整的轻躁狂发作，持续存在的全部症状超过了治疗的生理效应，这对于诊断为“轻躁狂发作”而言已是足够的证据。然而，需要谨慎的是，根据1项或2项症状（尤其是使用抗抑郁药后物后出现的易激惹性增高、急躁、或激动）不足以做出轻躁狂发作的诊断，也并不一定表明个体有双相的素质。

五：重性抑郁发作：

A，在同一个2周时期内，出现5项（或更多）下列症状，代表着以往功能出现了明显改变，至少其中1项是1，抑郁心境2，丧失兴趣或愉悦感。

注：不包括明显由其他躯体疾病所致的症状。

1.几乎每天大部分时间都存在抑郁心境，既可以是主观的报告（例如，感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人的观察（例如，表现为流泪）（注：儿童和青少年可能表现为心境易激惹）。

2.每天或几乎每天的大部分时间内，对于所有或几乎所有的活动兴趣或愉悦感都明显减少（既可以是主管陈述，也可以是观察所见。）

3.在未节食的情况下体重明显减轻，或体重增加（例如，一个月内体重变化超过原体重的5%），或几乎每天食欲都减退或增加（注：儿童则可表现为未能达到应增体重）。

4.几乎每天都失眠或睡眠过多。

5.几乎每天都精神运动性激越或迟滞（由他人看得出来，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或变得迟钝）。

6.几乎每天都疲劳或精力不足。

7.几乎每天都感到自己毫无价值或过分的、不适当的感到内疚（可以达到妄想程度），而且并不仅仅是因为患病而自责或内疚。

8.几乎每天都存在思考能力减退或注意力不能集中，或犹豫不决（既可以是主观的陈述，也可以是他人的观察）。

9.反复出现死亡的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有具体计划的自杀观念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的具体计划。

B.这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害。

C.这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或是由其他躯体疾病所致。

注1：上述诊断标准A~C构成了重性抑郁发作。

注2：对于重大丧失（例如，丧痛、经济破产、自然灾害的损失、严重的医学疾病或残障）的反应，可能包括诊断标准A所列出的症状：如强烈的悲伤，沉浸于损失，失眠。食欲不振和体重减轻，这些症状可以类似抑郁发作。尽管此类症状对于丧失来说是可以理解的或反应恰当的，但除了对于重大丧失的正常反应之外，也应该仔细考虑是否存在“重性抑郁发作的可能”，这个决定无疑是一个需要基于个人史和在丧失的背景下表达痛苦的文化常模的临床判断。

双相2型障碍：

A.至少一次符合轻躁狂发作（上述“轻躁狂”发作A~F的诊断标准）和至少一次符合重性抑郁发作。（上述“符合重性抑郁发作”A~C的诊断标准）。

B.从未有过躁狂发过。

C.这种轻躁狂和重性抑郁发作的出现不能更好地用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍、或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系障碍及其他精神病性障碍来解释。

D.抑郁症状或抑郁期和轻躁狂期的频繁交替所致的不可预测性，引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业、或其他重要功能的损害。

编码与记录步骤：双相2型障碍只有一个诊断编码：F31.38。无法编码目前的严重程度、存在精神病性特征、病程和其他标注等状态，但应书面注明（F31.38双相2型障碍，目前为抑郁发作，严重程度为中度，伴混合特征；F31.38双相2型障碍，最近为抑郁发作，部分缓解）。标注目前或最近发作：轻躁狂。抑郁。

标注如果是：

伴焦虑痛苦。

伴混合特征。

伴快速循环。

伴忧郁特征。

伴非典型特征。

伴心境协调的精神病性特征。

伴心境不协调的精神病性特征。

伴紧张症，编码备注：使用另外的编码F06.1。

伴围产期起病。

伴季节性模式。

标注其病程，如果目前不符合心境发作的全部诊断标准：部分缓解。完全缓解。

标注其严重程度，如果目前符合重性抑郁发作的全部诊断标准：轻度。中度。重度。

双相2的患病率：国际上，双相2型障碍的12个月患病率为0.3%。在美国，12个月患病率为0.8%。儿童双相障碍的患病率难以确定。DSM~IV的双相1型障碍、双相2型障碍、以及未特定的双相障碍，在美国与非美国的社区样本中，联合患病率达到1.8%，12岁或以上的年轻人中比例更高（2.7%）。

性别相关的诊断问题：

双相1型障碍的男女比例相当，非全部的临床样本提示双相2型障碍在女性中比男性更普遍。然而，疾病和共病模式似乎因性别而异，女性比男性更倾向于报告轻躁狂伴混合抑郁特征和快速循环的过程。分娩可能是轻躁狂的特定激发因素，可出现在非临床女性的10%~20%中，并且最常见于产后早起阶段。将轻躁狂与通常伴随儿童出生而带来的心境高涨和睡眠减少相鉴别，或许具有挑战性。产后轻躁狂可能预示着抑郁的起病，它出现在大约经历产后“心境高涨”的女性中。准确诊断双相2型障碍可有助于选择适当的抑郁治疗，这可以降低自杀和杀婴的风险。

自杀风险：双相2型障碍自杀风险较高。三分之一的双相2型障碍个体报告一生中有自杀企图的历史。双相2型障碍和双相1型障碍自杀企图的终生患病率相似（分别为32.4%和36.3%）然而，企图自杀的致死性，定义为较低的企图自杀与完成自杀之比，在双相2型障碍的群体中比双相1型障碍的群体更高。在有双相障碍的个体中，遗传标记物可能与自杀行为的风险升高有关，包括与双相1型障碍的先证者相比，在双相2型障碍先证者的一级亲属中，自杀风险高出6.5倍

双相2型障碍的功能性后果：尽管许多有双相2型障碍的个体在心境发作间期能够完全恢复功能水平，但至少15%持续存在发作间期的功能失调，也有20%未经发作间期的恢复而直接转入另一种心境发作。功能恢复显著滞后于“双相2型障碍”的症状恢复，特别是职业恢复，这导致了尽管与普通人群的教育水平相当，但社会经济地位较低，在认知测验中有“双相2型障碍”的个体成绩比健康人更差，并且除了记忆和语义流利性之外，与双相1型障碍有相似的认知损害，与双相2型障碍有关的认知损害可能导致职业困难，在有双相2型障碍的个体中，长期失业与更多的抑郁发作、更大的年龄、当前更高的惊恐障碍发生率和终生的酒精使用障碍史有关。

鉴别诊断：与“重性抑郁障碍”、环性心境障碍、精神分裂症谱系及其他精神病性障碍、惊恐障碍或其他焦虑障碍、物质使用障碍、注意缺陷/多动障碍，人格障碍、其他双相障碍相鉴别。

共病：双相2型障碍较常与1种或多种并存的精神障碍有关，焦虑障碍最常见。约60%有双相2型障碍的个体有3种或更多种并存的精神障碍：75%有焦虑障碍，37%有物质使用障碍；与双相2型障碍相比，有双相2型障碍的儿童和青少年共患焦虑障碍的比例更高，且焦虑障碍通常比双相障碍出现的更早。与普通人群相比焦虑障碍和物质使用障碍在有双相2型障碍的个体中比例更高。约14%有双相2型障碍的个体一生中至少有一种进食障碍，暴食障碍比神经性贪食和神经性厌食更常见。

这些常见的共患障碍似乎并没有遵循独立于双相障碍的疾病过程，而是与心境状态强烈相关。例如，焦虑和进食障碍常与抑郁症状相关，而物质使用障碍与躁狂症状中等程度相关。

五：环性心境障碍：

诊断标准：

A，至少2年（儿童和青少年至少一年）的时间有多次轻躁狂症状，但未符合轻躁狂发作的诊断标准，且有多次抑郁症状，但未符合重性抑郁发作的诊断标准。

B，在上述的2年（儿童和青少年为1年）的时间内，轻躁狂期和抑郁期至少有一半的时间，且个体无症状的时间每次从未超过2个月以上。

C，从未符合重性抑郁、躁狂、或轻躁狂、发作诊断标准。

D，诊断标准A的症状不能更好的用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍、或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系障碍及其他精神病性障碍来解释。

E，这些症状不能归因于某种物质的生理效应（例如，滥用毒品、药物），或是由其他躯体疾病（例如，甲状腺功能亢进）所致。

F，这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害。

患病率：

环性心境障碍：的终生患病率约为0.4%~1%；心境障碍门诊中的患病率是3%~5%。在普通人群中，环性心境障碍的男女患病率相等。在临床场所中，有环性心境障碍的女性比男性更可能寻求治疗。

发展与病程：环性心境障碍通常开始于青少年期或成年早起，并且时常被认为存在患本章其他障碍的性格倾向。环性心境障碍通常发病隐袭、病程持久。15%~50%有环性心境障碍的个体后续有发展为“双相1型障碍或双相2型障碍的风险。在诊断环性心境障碍之前，成年人晚期发生的持久而波动的轻躁狂和抑郁症状，需要与由于其他躯体疾病所致的双相及相关障碍和由于其他躯体疾病（例如，多发性硬化症）”所致的抑郁障碍相鉴别。在有环性心境障碍的儿童中，症状发生的平均年龄为6.5岁。

风险与预后因素：遗传与生理的：与普通人群相比，在有环性心境障碍的个体的一级亲属中，重性抑郁障碍、双相1型障碍、双相2型障碍的患病更常见，物质相关障碍的家族风险或许也有所上升。与普通人群相比，有双相1型障碍的个体的一级亲属中，环性心境障碍患者更常见。

鉴别诊断：1）由于其他躯体疾病所致的双相及相关障碍和由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍；

2）物质/药物所致的双相及相关障碍和物质/药物所致的抑郁障碍；

3）伴快速循环的双相1型障碍与伴快速循环的双相2型障碍；

4）边缘型人格障碍。

共病：物质相关障碍和睡眠障碍（即入睡和维持睡眠困难）的症状可能出现在有环性心境障碍的个体中。大多数在精神科门诊寻求治疗的有环性心境障碍的儿童都有共病的精神障碍，与其他有精神障碍得儿童相比，他们更可能有共病的注意缺陷/多动障碍。

参考书目：DSM-5.

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