当前位置： 其他人格障碍专科治疗医院 >> 其他人格障碍医院 >> 精神分析治疗指南第十一章边缘型等严重
无论对于初学者还是有经验的治疗者来说，边缘型、分裂样型以及自恋型人格障碍的病人都是一组很难对付的病人。大概还没有别的病人像这一组病人那样，需要治疗者花费极大的气力才能进入他们的情感世界。由于病人的基本焦虑强烈而原始，临床相经常地变化，以及很容易对治疗者产生强烈的移情，因而对这一组病人进行治疗确实是一种情感上的挑战。
诊断
边缘型人格障碍系指一组症状表现多种多样的病人，其症状包括强烈泛化而持续的焦虑、恐怖症状、强迫仪式动作、转换症状、疑病症状等。这些病人主要运用原始的防御机制，在人际关系上明显地表现他们特有的内化了的“客体关系（objectrelationships)”。他们在精神分析治疗的移情中，也具有同样的防御和客体关系模式（见表11-1)。其中，近几十年来讨论得最多的，而且也是在对这些人进行心理治疗时需要特别注意的是，他们运用“分裂”防御机制。分裂是指主动地把正性的自我和客体的形象与负性的自我和客体的形象分离开来。这种防御机制是这些病人缺乏完整的心理结构的重要原因。
表11-1边缘型人格障碍病人的防御机制
分离：将正性和负性的自我和客体的形象分裂开来
否认：有意地不理会重要的现实
贬低：极度地轻视和抵消
原始理想化：夸大別人的力量和威望
无所不能：夸大自己的力量
投射：把自己冲突的冲动归咎于别人
投射认同：投射到病人想控制的某个人
边缘型人格障碍病人缺乏牢固的、现实的自我形象，缺乏自尊，对母亲（或养育者）缺乏基本的信任感。因而，成人之后，他们对所有的人，尤其是与他们亲近的那些人，都不信任。由于分裂，他们的临床表现上瞬息即变。比如，刚刚还认为治疗者有多么的好，转眼的功夫就把治疗者贬得一文不值；或者刚刚还骂治疗者是一堆臭狗屎，一转眼又把治疗者夸成一朵鲜花。同样，病人的人际关系的变化也毫无章法，原先的好朋友会一夜之间变成为仇人，有鉴于此，处理边缘型人格障碍病人的分裂，就成了对这些人进行心理治疗的重点。
边缘型人格障碍病人其他比较重要的防御机制有否认、贬低、原始的理想化、无所不能、投射和投射认同。贬低和原始的理想化往往表现为轻视或夸大治疗者的能力和威望。无所不能见于病人夸大自己的思想和感情。治疗进程中，投射会使病人把自己的冲动、感情，以及别的心理内容归咎到治疗者身上，投射认同是一种“漏了气的”投射。比如，病人可能把敌意投射到治疗者，害怕会遭到治疗者的攻击。与此同时,病人又感到自己要对敌意承担责任。也就是说，病人始终与敌意认同，感到有必要遏制治疗者可能会采取的攻击行为。
冲突
边缘型人格障碍病人内心主要冲突的性质是属于原始的或“前恋母期的”，并以此作为与神经症病人的分界。神经症病人是在这个时期之后的心理发展上发生了问题，比如在巩固性别认同、解决恋母渴望和抗争、建立成熟的有肯定价值的自我观念和良知（或超我）上发生了问题。而边缘型人格障碍病人则从来也没有感到世界是安全的。精神分析学派的发展理论家指出：边缘型人格障碍病人早年生活经历中有明显的母-婴关系紊乱。
在心理发展中，分离-个体化“建立和睦关系”的时期特别脆弱。在这个时期，刚刚学步的小孩开始自己去探索世界，感到只要有母亲(或养育者）在场就有了安全，就能够回到母亲(或养育者）那里得到情感的支持。但由于将来发展成边缘型人格障碍的儿童具有高度的攻击性和/或在母-婴关系上过分强烈的情感矛盾和敌意，使得他们从来就没有彻底的安全感。他们从来没有感到母亲（以及在他们以后生活中的相应对象）会满足他们的需要，给予他们所需要的一切。
得到“基本信任”或“客体经久不变”的感情，是人格发展早期阶段的重要任务。在人格发展的关键时期，没有获得这种感情的儿童(以及将来的成人）就非常容易焦虑。这种势不可挡的“灭绝性”焦虑，能使苍蝇变成大象，把生活中普普通通的紧张体验变成威胁终生的情境。由于存在有这种焦虑，使得边缘型人格障碍的病人力图用自己的分裂，否认、投射等原始的防御机制对它进行控制。这种强烈的焦虑使得病人的防御机制十分顽强，从而给治疗以及移情-反移情造成一定的难度。
边缘型人格障碍病人最大的问题是不信任别人，没有安全感，感到在这个世界上自己处于极不稳定的状态。然而，也要看到，这种病人也会有神经症病人那样的恋母冲突。这是因为，心理发展早期阶段的紊乱也会延续到随后心理发展中的巩固性别认同、解决性的抗争(恋母冲突）的阶段。在生活舞台上，没有一个人是绝对的“不及格”而升不了“级”的，因此也就没有一个人永远地停留在原先的阶段而不进入下一个阶段的生活中。不论他们愿意还是不愿意，准备好了还是没有准备好，我们都会被时间的巨手推着向前走，带着过去还没有解决的问题去面对新的问题，这些未解决的问题与随后的焦虑融合在一起，形成一种持殊形式的焦虑。
那个对母爱产生怀疑，感到世界不安全的儿童（未来的边缘型人格障碍病人）转过来会过早地接近父亲，提前体验到恋母冲突。这些儿童试图以这种方式来解决性別和性的冲突，并获得从母亲那里得不到的母爱。于是，在边缘型人格障碍病入的治疗过程中，一旦性的冲突在移情中被激发，治疗者就必然会看到处于深层的关键性的冲突。
在心理治疗中，与边缘型人格障碍病人公开讨论色情冲突、攻击、妒忌等的机会要比神经症病人多得多。这是因为，病人往往用对性关心的表面现象来掩盖隐藏在深层的、更为严重的不信任感。
开始治疗
在开始给边缘型人格障碍病人做心理治疗时，治疗者必须善于发现病人“见诸行动”的危险，并加以控制。由于病人会很快地产生强烈的移情，因而很容易在治疗的早期阶段发生“见诸行动”。判断病人会不会暴怒和自戕的最好办法是去了解病史，尤其是要了解既往那些导致病人住院、自杀企图及其他退化表现的诱发事件。
治疗者应对病人的退化及自戕行为的处理有所准备（见表11-2）。可以找一位医生帮助处理用药问题；找一个社会工作者帮助病人安排日常生活。附近有随时提供精神科医院也非常有用，尤其是在周末和休假期间。这种病人基于对别人缺乏信任，以及对痛苦的感情持否认的态度，一般是不会直截了当地在情感上表现出自己的自杀或别的危险行为的企图，而只能从他们拐弯抹角、闪烁其词、不动声色的言语举止中去发现。因此，治疗者在了解边缘型人格障碍病人的生活事件与交往时要十分的理智才行。
表11-2边缘型等严重人格障碍病人的治疗原则
处理破坏性的冲动，通过:住院、急珍、药物、环境安排、医生来诊
由理智和情感两方面来理解病人的交往
迅速而机智地对负性移情及歪曲现实作出解释
解释原始防御（见表11-1)
遏制和理解反移情反应
治疗者在情感和理智上应持关怀、中立的态度，头脑保持冷静，不要给什么建议，不要想指挥病人，也不要急于用所掌握的病史资料做不恰当的解释。治疗者此时应当小心谨慎地将病人早年生活中的经历与当前的问题联系起来，从“发生学”的角度进行解释。同时，应当揭示此时此地的负性移情，并作出解释。正性移情可以被用于帮助治疗的进展，因而不需要做什么解释。此外，还要澄清病人的认识，阻止病人的冲动行为，小心地解释病人的原始防御机制。
边缘型人格障碍病人防御
机制的心理治疗
在给边缘型人格障碍病人做心理治疗时，大部分精力将放在对付原始防御机制上。由于病人的自我和客体形象时而是正性的，时而是负性的，而不是将这两者兼合为一体，因而在治疗中明显地表现出分裂特征。当病人对治疗者的态度和感情跟前一天或前一个星期完全不同时，应当想到是分裂防御机制的结果，而不要以为是真的发生了什么变化，如下例：
一个25岁漂亮的已婚女人由于无法解决对母亲强烈的依赖而来做心理治疗。她母亲生活在自己的国家里，而且病危垂死，病人长期患有胃肠症状和焦虑，近来更由于她感到论文导师（女性）的压力而恶化。她形容这个女导师是个固执的好吹毛求疵的“巫婆”，还比她老——言外之意是妒忌她的美貌和天资。病人对婆婆和几个相识的女人也有同样的负性看法。治疗开始后，她很快地把治疗者理想化为热情、聪颖的指导者。但是，当她得知治疗者还要她支付她回国探亲而缺席的治疗费用时，则幻想破灭，来个度的大转变，把治疗者描绘为没有感情的冷血动物、剥削者、不诚实等。此时，治疗者体会到病人是一个吹毛求疵的、不讲理的、傲慢的、气量狭小的人，就像她所痛恨的论文导师和婆婆一个样子。她母亲去世之后，病人对治疗者和生活中几个比较重要人物的看法，在正性和负性的体验之间明显地摆幼。对治疗者，病人时而感激为她额外增加治疗，时而又怀疑治疗者企图在经济上欺骗她，对她的父亲，病人爱他，认识到应该照頋好他。可是，当父亲开始与女人约会时，病人又恨他，希望他立刻死去。几个月过去了，病人还是时时对治疗者和自己的父亲充满怨恨。治疗者通过提醒病人她所具有的正性感情，以及她所容忍不了的兼合为一体的感情来对分裂进行解释。终于，在病人眼里治疗者变成兼合正性和负性子一体的人物，就像任何一个人那样，既不是好得没有任何缺点，也不是坏得一无是处；病人也能够体验到母亲去世的悲痛。经过几年对病人恨与爱之间进行的“分裂修复”工作，终于发现病人的敌意是针对过分呵护她的“圣洁的”母亲的。
跟治疗整合较好的病人相比，治疗边缘型人格障碍病人的治疗者，必须把病人的那些缺乏联系的形象和情感状态集合起来、组织起来，必须将它们整合到一起。只有这样做，才有可能让病人恢复被防御所分裂的感情。
除了澄清和解释分离防御机制外，治疗者还要对边缘型人格障碍的其他防御机制进行对质和解释（见表11-1）。下面的例子说明了这些情况：
例1:一个酒精依赖的女病人在婚姻关系中处于顺从、受虐的地位，丈夫是一个不成熟、不负责任的人，婚姻破裂后，她发现自己承担的经济压力越来越重。她要上全天班，还要照顾家庭和年幼的孩子，在许多次治疗中，病人总是把自己的焦虑、无望和怨恨归咎于越来越重的负担上。然而，治疗者注意到，有好几个星期病人避而不谈喝酒的事，而实际上有时她喝到了有可能出危险的程度。治疗者提请病人注意这个问题。克服了自己的否认之后，病人痛哭失声，承认她终有一天会醉死。这说明了在否认喝酒的同时，病人也把强烈的恐惧一块儿否认了。
例2:一个接受强化治疗已有几年的53岁妇女已经逐渐地摆脱了孤独和自杀观念。她感谢治疗者的帮助。但几周以后，病情又退回到原来的样子。一天上午，治疗者比预约时间晚到了11分钟。病人绷着脸不断地抱怨，显得十分生气。治疗者设法让病人冷静下来，谈谈自己的感触。病人偏执地说了一大套治疗者如何傲慢、固执、难以接近、自以为了不起、瞧不起她、置她繁忙的工作于不顾之类的话。治疗者随后问病人：是不是这几年未一直有这种感觉，病人一时语塞，承认事情并非如此，但有时这种情况跟她与母亲之间的体验相似。最重要的还是，病人与自己的雇员之间也有这种体验。病人也承认，最近几次治疗的时候，焦虑破坏了她对治疗者的好印象。
在最后这个例子里可以看到治疗边缘型人格障碍病人时的几种重要情况。
首先，可以明显地看出病人运用了投射认同。她将自己傲慢、苛刻、惩罚性的想法投射到治疗者身上。但是，病人还是对自己这样做感到焦虑，害怕她所表现出来的敌意会惹火烧身。
其次，这个例子显示尽快地解决负性移情的重要性。因为，如果不及时地解决，这种负性移情会逐步升级，破坏治疗联盟，使治疗无法继续进行。
第三，此例病人在重新与治疗者和好之后，在移情中表现出典型的退化，先前与治疗者疏远、对治疗者敌意的病人尤其会有这样的表示。正如病人解释的那样，她在情感上与别人隔绝以及被别人所不信任，虽然很痛苦，却已习惯了，她害怕在与别人信任和爱的关系中失去自己。
第四，这个例子也说明了澄清病人认识的重要性，尤其是这些认识与现实相去甚远之时。如果对此例病人的移情反应不去干顸、任其存在，将有可能变成“移情精神病”。也就是说，病人在丧失现实体验的同时，对治疗者产生了妄想。但是，边缘型人格障碍病人不同于精神病人，他们的移情精神病一般只局限于在做治疗的时候，而不涉及到治疗以外的场合。然而，若不及时地予以纠正，也有可能发展到精神病的程度，故而需要及时地处理，谨慎地对待。
边缘型人格障碍病人往往不理解治疗者所讲的话。这种病人的家庭成员之间也往往言不由衷、不说实话。因而，治疗者要特别注意自己讲话的技巧，尤其是在病人生产强烈的移情反应之时。当负性移情很强的时候，行动往往比说话有力。比如，对付敌意、指责、让人感到可怕的病人，不是采取退让的态度，而是采取再额外增加治疗次数的办法。有时，这样做反而有用。此外，治疗者以平静的语气重复病人对他的“指责”，也可以慢慢地证明治疗者对病人根本不存在那种“坏”意。
由于许多边缘人格障碍病人的冲突很强烈，加上他们的自我又很脆弱，他们举动轻率、不经考虑，很容易产生负性移情和阻抗，根本听不进治疗者的解释。比如，一个病人听到治疗者的解释时大吃一惊，产生敌对情绪，责问治疗者“那是什么意思？”以后，她才承认这个解释是千真万确的。另外一个病人情況相似，他是这样说的：“你说的我只听进一半，而我却感到被你纠缠了整个上午。”为此，进行心理治疗的时候，一定要小心谨慎、干练圆滑，在心里时时刻刻要牢牢记住，跟这种病人打交道不可避免地会遇到负性情感。
反移情
如何对边缘型人格障碍病人运用移情-反移情关系，是治疗者最难学、最消耗感情的技巧之一。对于年轻的治疗者来说，由于缺乏经验而被这种病人看不起，往往会损害了他们之间的关系，使治疗者对治疗失去信心。以下态度将有助于治疗者处理与这一类病人的关系(见表11-3)。
表11-3有助于治疗边缘型人格障碍病人的态度
1.记住，病人对治疗者的体验大部分是来自过去的生活经历
2.保持医生应有的关心，不要为自己的反移情所左右
3.不要把病人的负性感情往自己身上揽，应该设法对它进行解释
4.充分利用每一次治疗的机会去取得进步和理解。但不与病人的防御对质将会使治疗停滞不前
5.老老实实地分析自己对病人的愤怒和怨恨，并认识导致这种反应的移情
总之，治疗的目标是一步一个脚印地让病人建立安全感、信任感，以及对治疗者的开诚布公。之后，这种安全和信任将扩展到病人的生活中去，扩展到与其他人的关系中去，边缘型人格障碍病人的依赖性非常强，而这种依赖性往往在表面上被他们强大的防御机制所掩盖。治疗者应当认识到，要解决这个问题非一日之功，必须慢慢地来。只有这样，才能使儿童早期所遗留下来的依赖性减轻，使他们逐渐地增加自立和自尊。
自恋型和分裂样型人格障碍
自恋型和分裂样型人格障碍病人在基本焦虑的性质上以及所运用的防御机制上，与边缘型人格障碍病人有许多相似之处。像边缘型一样，自恋型人格障碍的病人对别人也缺乏信任。但自恋型病人的个人经历比边缘型病人要来得稳定些，尤其是在工作经历上，而且那种势不可挡的“灭绝性焦虑”的倾向较轻。因此，在治疗上只需要集中解决某些个问题，而不像边缘型病人那样需要涉及许许多多方面的问题。此外，自恋型人格障碍病人很在乎自己脆弱的自尊，故而能与治疗者建立多种移情。比如，一些人表现出“夸大”，要求治疗者不断地予以赞扬；另一些人则把治疗者理想化，认为治疗者了不起，是自己学习的榜样。
以上这两种形式的移情被称为“镜映”移情和“理想化”移情，是自恋型人格障碍病人的特征。这种病人往往把治疗者当作自己的延伸，就像婴儿那样，总要求母亲守在自己身旁，而认识不到母亲有时也需要离开他一会儿。一般说来，治疗中应针对病人缺乏自尊、渇望父亲（或权威）的表扬、指导、示范等人格特征进行解释。通过治疗，病人的自尊心增强了，自律的能力、情感深化的能力，以及与别人建立亲密关系的能力也就增强反移情的困难在于：治疗者被当作病人的延伸而被病人时时纠缠时，会感到不舒服；由于病人总要求赞扬和保护而难以抵挡。
分裂样型人格障碍病人像是安静的边缘型人格障碍病人，情感淡漠少变，很少轻举妄动，生活经历虽然并非无序，却也一样地对人缺乏基本的信任。由于这种病人对人缺乏信任，治疗者很难与他们坦率地交往，往往只能从表面上看他们很安静，而看不到病情的严重性，与这种病人交往，治疗者必须十分理智，也必须充满感情，提防病人为生活中的事件（如失业，甚至为失去一个普通的朋友）而引起自杀观念。治疗的目标是提高这些病人的情感交往能力、信任感以及自尊心。
小结
给边缘型、自恋型、分裂样型病人做心理治疗是一项艰巨的工作，尤其是对待这一组自尊心脆弱的病人，治疗者既要从理智上去理解，还要从情感上去理解。此外，治疗者必须监控病人的日常生活，以保障病人的安全，最终将病人分裂的正性的及负性的自我和客体形象整合在一起。重要的是要指出病人分裂、否认、负性移情、歪曲现实和原始防御机制等。而共情、干练、谨慎、掌握时机是治疗技巧的关键。但是，即使这些都做到了，也不可能完全避免负性移情。因而，治疗者的反移情往往很强烈，难以遏制。然而，容忍这些反应并检查这些反应将有助于治疗的进展。总之，通过对这些病人的治疗，可以显示出治疗者理解、遏制、整合病人强烈而痛苦的感情的能力。
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