第十讲强迫型人格障碍

幸途

活着，生活着

tough_felicia慢写的故事书

一.概述：不同于其他人格障碍常存在于边缘型和精神病性的组织结构当中，强迫人格障碍更多偏向神经症组织结构，属于高功能高水平的防御机制，如理智化。处于连续谱健康化这一端的人会取得更多成就，人际关系还可以，生活和道德强调规则和高标准。强迫思维和强迫行为，也是人格上有一些强迫特点，不一定就是强迫症。想要获得掌控感，不可预测，失控，无秩序会让他们抑郁和难过。控制vs.不可控制。

治疗师早期除了有抑郁倾向，早期也会有强迫倾向，高要求，细节导向（特点），取得更高成就，必须要对自己的行为做出控制。

（具备个人特质的）强迫性的仪式行为，这些举动不一定就是问题。有趣的是具备强迫心理学特征的人，背后有魔幻性的信念，我如果做这些仪式，就会让世界处于掌控中。

罗夏投射实验里，强迫型的人和癔症型的形成鲜明对照：注重细节vs.粗枝大叶。前者很细致的描述，这一部分怎样，那一部分怎样，注重细节和有序，而后者则是总体描述大概像什么。

一．连续谱上的理解

（一）倾向于正常或神经症的一端

呈现出完美主义倾向。倾向于表现得顽固、僵化，倾向于把事物的涵容起来，而不是拿出来，对权力存在挣扎，因为这种强迫特质让他们取得成就的同时也给他们日常生活和亲密关系带来麻烦。感觉和享受放松可能意味着失控，所以是很难做到的。

一个十分想要去军校的病人。因为军校的环境满足了清晰、有秩序、道德高要求等。

一例如机器人一样的强迫的表现。

这一端还会表现得：高估智力，低估内心的决定，怀疑情感会伤害理智。完全用理智解决问题，做决定不考虑情感因素，因此作出的决定也许是错误的。强迫人群在健康一端可以满足我们自尊，有建设性。

（二）倾向于另一端的强迫

但处于边缘和精神病性那一端的强迫则危害更大，会有更多症状，更难工作。比如边缘会从道德上来挑剔，批判别人和治疗师。

靠近精神病性的强迫人格更难治疗，他们往往拒绝用药，更偏执，害怕受到污染，泛化的强化，对整洁和清洁的要求变得十分极端。多种回避仪式，无法享受生活，比如别人去过的卫生间他们不会去。

三．形成强迫的原因

认知行为治疗是有效的。如果强迫成为人格的主导方向，CBT则不太有效，因为要暴露出来于他们而言是充满恐惧的，成长经历中的过度控制和控制不足都会导致发展出强迫。

过度控制：被父母或养育者过度控制，孩子要么表现顺从，要么表现出反叛。形成了“我要么处于掌控之中，要么就得痛苦得受控于他人”，会认同过度控制的父母。

控制不足：成长环境混乱，不知何时吃饭，一团糟，不知道家庭状况会怎样。在这个环境中成长的孩子会努力去控制自己，控制环境，围绕着控制和失控发展起来的人格。

四．移情和反移情

健康维度：病人高功能，遵守设置，尊重治疗师的专业，积极参与，一开始表现得很好，会发展出正向情感，甚至觉得病人很可爱。但随着治疗进行，会逐渐发展出微妙的权利斗争，比如病人会开始忘记咨询时间、忘记付费、在治疗过程中询问你的受训背景等行为。隐藏在表面的顺从背后的反叛和控制。分析取向的治疗师，对自己的负性情感反应，治疗师很容易觉察，但病人会不自知，这正是他们的问题所在。

案例：一个女病人总是忘记付费，提醒她，她说我也不知怎么忘记了，或者“哎呀，我又忘记带支票本了，这一次又不能给你付费了”，“听起来你内在的某一部分似乎并不想给我付费”，这样的反馈却让病人感觉到很吃惊。因为在他们心中，（按要求）付费可能意味着失控。

和强迫的病人工作尤其要谨慎小心，即便是高功能病人。要避免陷入和病人的权力斗争。要表现得非常有耐心，你的努力可能会让病人感觉混乱、失控和危险。

严重的一端：治疗中会有更大风险卷入权力斗争。可能会倾向于告诉病人“要服药，要怎样做才能变得更好”，治疗师要意识到自己的局限性，自己无法控制的局面，提醒自己病人是占主导的，尊重自然的治疗进程，看着他遭受痛苦而不能推动，感到浪费时间。

五．治疗原则

（一）接纳、友好、有耐心

治疗师的反移情很容易体验到失去耐心，必须要意识到帮助他们做出改变是多么困难，需要去承受这一点。

（二）避免完全陷入理智化的交谈

如果病人表现得非常理智化，他们想谈论理智，而非情感，他们的话题具有吸引力，可能引发治疗师陷入其理智化的对话。需要提醒自己

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