医脉通导读?

本项基于真实世界实践的研究显示，急性躁狂发作出院后的一年内，多药维持治疗下的治疗失败（换药、停药或再入院）风险显著低于单药维持治疗。

相比于单用锂盐，联用锂盐+丙戊酸盐+喹硫平可降低60%的治疗失败风险，联用锂盐+丙戊酸盐+奥氮平可降低45%的治疗失败风险。

双相障碍的复发率很高，心境事件急性发作后的维持治疗对于改善患者的临床结局至关重要。近年来，除锂盐、丙戊酸盐等传统心境稳定剂之外，喹硫平、奥氮平等非典型抗精神病药越来越多地用于双相障碍的维持治疗，包括单用或与心境稳定剂联用，为患者提供了更多的治疗方案选择。

然而，躁狂急性发作后，哪些维持治疗方案的相对疗效更好，相关真实世界数据仍很有限。例如，相比于单药维持治疗，双药或三药联合治疗能否降低治疗失败风险？就单药维持治疗而言，非典型抗精神病药相比于传统心境稳定剂的疗效如何？这些问题均有待进一步解答。

研究简介

日前，来自瑞典的研究者开展了一项基于人群的队列研究，旨在探讨躁狂发作后维持治疗的成功率，以及比较单药治疗与联合治疗的相对疗效。该研究本月发表于EuropeanNeuropsychopharmacology。

研究者使用了瑞典全国性的登记数据：-年间，该国所有因躁狂入院且使用过锂盐、丙戊酸、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑（包括单用或联用）的18-75岁患者被全部纳入在内。研究者分析了这些患者在出院1年内的治疗失败情况。

其中，治疗失败为复合指标，包括停药（至少28天未用药）、换药或再入院（包括因自杀未遂入住躯体科病房）。研究以单用锂盐为参照药物，基于Cox比例风险回归模型比较了各种单药及联合治疗方案下患者自出院至治疗失败的时间，并考虑了临床及社会人口学因素的影响。

研究结果

研究共纳入了名患者，共例出院，女性稍多于男性。57.5%的患者使用单药维持治疗。主要发现如下：

一、躁狂急性发作后的初始维持治疗失败率很高。

85.3%的患者在一年内满足治疗失败标准。其中，名患者更换了药物，人停药，人在坚持治疗的情况下再入院。

其中，与治疗失败相关性最强的患者因素包括：共病边缘型人格障碍（AHR1.57,95%CI1.22-2.00）、共病ADHD（AHR1.28,95%CI1.05-1.55）、共病孤独症谱系障碍（AHR1.26,95%CI0.97-1.64）。过去一年内使用抗抑郁药也与治疗失败相关（AHR1.24,95%CI1.16-1.33）。

联用抗精神病药长效针剂与治疗失败风险较低相关（AHR0.79,95%CI0.68–0.93），基线住院治疗时长超过42天同样如此（AHR0.81,95%CI0.76-0.88）。

二、大部分联合治疗方案的治疗失败风险显著低于单药治疗。

图1Kaplan–Meier生存曲线：不同治疗方案下的总体治疗失败风险（L.Wing?rd,etal.）

不同治疗方案下治疗失败的Kaplan–Meier生存曲线如图1。调整混杂因素后，联用锂盐+丙戊酸盐+喹硫平的总体治疗失败风险较单用锂盐低60%（AHR0.40,95%CI0.30-0.54），是相对风险最低的方案，其次为锂盐+丙戊酸盐+奥氮平，风险降低45%（AHR0.55,95%CI0.45–0.68）；再次为丙戊酸盐+喹硫平（AHR0.61,95%CI0.51-0.74）。

此外，相比于单用锂盐，联用锂盐+丙戊酸盐+喹硫平也是换药风险最低（即最稳定）的治疗方案，也是唯一可降低随访期间入院风险的治疗方案（AHR0.57,95%CI0.32–0.99）。

三、就单药治疗而言，单用锂盐的治疗失败风险相对较低。

具体而言，单用锂盐的总体治疗失败风险显著低于任何抗精神病药；相比于丙戊酸盐有数值上的优势，但未达统计学意义。

仅针对住院一次的患者进行分析时，结果基本类似：大部分联合治疗方案仍显著优于单药治疗，而锂盐+丙戊酸盐+喹硫平的治疗失败风险最低。

结论

本项研究显示，急性躁狂发作后，多药联合维持治疗下患者发生换药、停药或再入院的风险显著低于单药维持治疗，而单用传统心境稳定剂的疗效似乎优于单用非典型抗精神病药。相比于单用锂盐，锂盐+丙戊酸盐+喹硫平的联合治疗方案可降低60%的治疗失败风险，是相对表现最佳的治疗方案。

尽管一般认为，多药联用存在更高的副作用、药物相互作用及治疗成本负担，但显示其疗效优势的研究证据也不在少数。今年一项发表于JAMAPsychiatry、纳入超过6万名精神分裂症患者的观察性研究显示，29种抗精神病药单用/联用治疗方案中，降低再入院/复发风险疗效前十名中有九种为联用治疗方案，唯一一种单药治疗方案为氯氮平。针对躁狂发作后的维持治疗，本项研究也提供了有力的真实世界证据：相比于单药治疗，联合治疗或可为患者带来更大的疗效获益。

文献索引：L.Wing?rd,L.BrandtandR.Bodénetal.,Monotherapyvs.

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