医脉通导读

?每名精神科医生都应该了解遗传学的基本概念，基因在精神障碍及其治疗中的角色，环境如何影响基因表达，使用遗传信息时的伦理问题，以及如何与患者及其家庭沟通遗传学信息。

以上不应继续被视为选修或亚专科内容；事实上，这些知识和技能对于当前及未来的精神科实践至关重要。

很多精神障碍的遗传度很高。随着研究的推进，这些疾病的遗传结构也正在变得愈发清晰，如表1：

表1不同精神障碍的遗传贡献情况（NurnbergerJIJr,etal.）

临床工作中，精神科医师经常需要面对遗传学相关的问题。例如，很多患者非常关心，自己的病有多大的几率会传递给子女；另一些患者听说「查基因」有助于选择药物，想了解更多细节；还有一些拿着商业机构的基因检测结果，希望医生加以解读。

面对这种情况，很多精神科医师会感觉为难，因为遗传学并非临床课程，很多内容早已回忆不清，而且很多知识在自己上学时还没有被写进课本；即便进入临床后有继续学习的机会，很多医生也会认为，遗传学是科研方面的事，对于理解和治疗精神障碍并无太大帮助。

然而，随着时代的进步，遗传学知识对于精神科临床实践的价值越发重要。一项发表于JClinPsychiatry的综述中，来自美国印第安纳大学等机构的研究者指出，应将遗传学纳入精神科住院医师培训范畴，并对精神科医师需要了解的遗传学相关内容进行了概括。

医学遗传学基础

对于遗传信息如何传递给下一代，细胞周期，染色体遗传距离，以及近年来很火的全基因组关联分析（GWAS）等概念，所有精神科医生均应有基本的了解。关于各种RNA及转录因子作用的新知识，对于阅读一些文献也很重要。

家系研究及遗传度

针对精神障碍的家系研究，包括精神分裂症、双相障碍、抑郁症、酒依赖、反社会型人格障碍、孤独症谱系障碍及其他一些精神障碍，已取得了丰硕的成果，医生应对此有所了解。

遗传度是一个非常重要的概念，反映了遗传因素在患病中所起作用的大小，而并非疾病遗传给下一代的绝对几率；若患者存在误解，应给予纠正。相对危险度（RR，以λ表示）同样重要，反映了个体在具有特定危险因素时相比于一般人群的患病风险。例如，精神分裂症患者一级亲属罹患精神分裂症的RR为10，提示其患病风险为一般人群的10倍；对于双相I型障碍而言，RR为8-10。

一些专业书籍提供了有关患者亲属终生患病风险的数据，如TheMedicalBasisofPsychiatry（）。这些数据有助于解答上文提到的第一个问题，即疾病有多大的几率传递给后代。

常见基因变体

常见基因变体（在一般人群中出现的比例≥1%）在精神障碍中扮演着重要角色。单个常见基因变体的效应通常很微弱（RR≈1.1，提示患病风险升高10%），但其效应可以加成；成百上千个常见基因变体共同作用下，个体可能患病。

精神障碍的多基因遗传性提示我们，疾病相关基因在人群中分布广泛，量变到一定程度时引起质变；真正分析患病个体时，我们会发现即使都是患者，这一群体也呈现出很高的遗传学异质性。

GWAS研究可检测出与特定疾病相关的常见基因变体，而这一分析过程必须经过多重检验。目前，GWAS可接受的显著性阈值为5×10?8，需要很大的样本量。近期的一项精神分裂症GWAS研究纳入了超过30,例患者，发现超过个独立的遗传位点。这些遗传位点正在接受进一步分析。

GWAS研究还可以在其他维度促进我们对精神障碍的了解。例如，定量分析不同精神障碍的遗传学重叠后发现，双相障碍与精神分裂症常见遗传易感性标志物的重叠程度高达70%。多基因风险评分的临床应用也已初现曙光。

罕见基因变体

罕见基因变体在一般人群中出现的比例＜1%。绝大部分罕见基因变体的效应也很微弱，但少数罕见基因变体可能对疾病易感性产生重大影响，而22q11微缺失与重大精神障碍密切相关。染色体微阵列（CMA）分析可检测出多种拷贝数变异（CNVs），而CMA技术也被推荐为孤独症谱系障碍的一线评估手段。

罕见单核苷酸变异（SNVs）也与孤独症、精神分裂症及双相障碍有关，需要通过测序检出。CNVs和SNVs可能来自父母，也可能由新生突变而来（父母均不存在）。

罕见基因变体对于10%-30%的孤独症谱系障碍、3%-5%的双相障碍及精神分裂症患者有意义；一旦出现，这些变体常与某些医学综合征（如DiGeorge综合征）相关。如果父母也存在这些变体，那么患者的兄弟姐妹也面临着风险。

精神科医师应对某些罕见基因变体有所了解，包括何时及如何检测及其对于临床实践的意义等。

表观遗传学/基因表达

基因组序列总体上相当稳定，但基因表达则可能视年龄、性别、饮食、季节、每天的不同时间、用药（包括非法物质）、暴露于各种环境刺激而发生变化。表观遗传学事件包括基因甲基化、组蛋白修饰及其他一些影响基因表达的化学改变，这些事件可能持续一生，甚至传递给下一代。

通过血液及唾液等外周组织，我们已经可以对基因表达进行测量，但某些基因在血样本及脑中的表达存在差异。我们也已经可以观察到精神障碍患者身体组织（如皮肤及血）中基因表达的改变，这些细胞有助于建立精神障碍的体外模型。

精神科医师需要了解基因变体与表观遗传学改变的差异，理解这些改变与基因表达的关系，并有能力评价与基因表达有关的生物标志物方面的研究。其中，表观遗传学概念有助于向患者解释，遗传因素如何与环境因素发生交互作用，进而升高精神障碍的患病风险。

药物遗传学/药物基因组学

药物的治疗反应及不良反应均受到遗传因素的调节。FDA建议，针对使用卡马西平的亚裔个体筛查特定的人白细胞抗原变体——这些变体可能升高Stevens-Johnson综合征的风险。此外，针对氯氮平所致中性粒细胞缺乏的遗传筛查也可能即将问世。

细胞色素P（CYP）酶系影响精神药物的代谢，如抗抑郁药及抗精神病药。目前已有数不清的商业检测手段进入市场，甚至被纳入保险。FDA针对两种特定的CYP同工酶发布了警告：对于CYP2C19慢代谢个体，西酞普兰剂量不应超过20mg/d；对于CYP2D6慢代谢个体，伏硫西汀剂量不应超过10mg/d。

精神科医生需要知道，如何评估类似检测手段是否对患者有价值。当患者要求进行此类检测，或持此类报告单就诊时，精神科医生应能够给予患者科学的解释。

伦理及社会问题

二十世纪早期，一些科学家及社会理论家掀起了优生学运动。在美国及欧洲，多种精神及发育障碍患者被迫接受了绝育；上世纪三十至四十年代的纳粹，优生学为精神病院的安乐死项目提供了理论支持。优生学对人类的生殖过程施加了社会控制，属于误入歧途（misguidedattempt）。

时至今日，仍有很多关于疾病遗传因素的误解。例如，有患者担心，「如果这个病遗传，那我孩子肯定也完蛋了。」还有患者认为，「如果是遗传病，那不就没法治了。」一些歧视正是基于遗传学信息，而针对这些歧视的担忧也不无道理。

社会层面上，遗传信息的使用也常存在各种伦理及政治问题。例如，非裔美国人因携带镰刀细胞特质（HbS）而受到遗传学层面的歧视；发现XYY染色体组型与反社会型人格障碍相关后，-年间波士顿对新生儿进行了XYY染色体组型筛查，幸而此后被叫停。

公众针对遗传信息的误解需要澄清，而精神科医生需要相关的知识储备。

告知风险的原则

当患者担心其他家人患病的风险时，医生仍主要依靠来自家系研究的客观数据进行解释。然而，不同家庭的情况各不相同，需要具体情况具体分析。精神科医生需要告知患者及其家人，很多精神障碍的确具有遗传性，且不同遗传背景下的风险不同。精神科医生也应善于解释遗传风险的幅度。在孤独症及智力残疾领域，一些必要的遗传学检验有助于解答患者家庭的疑问，而医生需要帮助他们理解检查结果。

遗传学信息可能为患者带来沉重的心理负担，认为自己是整个家族的「罪人」，罪恶感、恐惧感、病耻感百感交集，甚至影响到患者对疾病本身的解读。在感性上

转载请注明:http://www.vofks.com//mjcczl/27341.html