五、社交恐惧症的预后和病程

轻微的社交恐惧虽然使患者在面对其所害怕的社交情境时常有不舒服或轻微焦虑，但多不会造成严重的功能损害焦虑。但符合诊断标准的社交恐惧症患者的功能损害较为显著，造成职业和学习方面的损失。例如有些患者因为不能适应其工作中必须面对的某些社交恐惧的情景而不得不调换工作岗位甚至辞职，使其丧失了在原工作岗位的经验优势。起病于学龄期的儿童少年患者甚至不得不中断学业，乃至永远地离开学校，丧失了学习的机会。此外，有很多社交恐惧症患者因为自己的回避行为而失去展示个人才华的机会，特别是有些人在上司面前的社交焦虑症状更为明显，往往会因为过度的焦虑造成求职或升职失败，在竞争激烈的社会分工中处于劣势。国外流调文献报道称，社交恐惧症患者的平均工资低于一般人群14%。当然，那些因严重社交恐惧而完全丧失了外出勇气的患者只能将自己“禁锢”在自己的家中，其社会功能和生活质量受损程度也显然严重得多。研究者们较为一致的发现是，共病种类较多的社交恐惧症患者的社会功能受损程度更重，生活质量也更差。

多数社交恐惧症患者的病程漫长，有些患者甚至终生不能缓解。最近有学者对哈佛/布朗焦虑研究计划（Harvard/BrownAnxietyResearchProject，HARP）中的各种不同类别的焦虑障碍患者随访十年的资料进行了分析，发现社交恐惧症10年累计缓解率是几种焦虑障碍中最低的（依序为惊恐障碍0.82、重性抑郁障碍0.72、广泛性焦虑0.50、伴广场恐惧的惊恐障碍0.42，而SAD仅为0.35）。该学者对其研究的另一部分资料分析后发现，社交恐惧症8年后累计的部分缓解率为48%、累计的丧失完整诊断条件的可能性（cumulativeprobabilityoflossoffullcriteria）为70%。在前述流行病学部分提及的那项美国年流调报道称，18岁以上成年人的SAD患者平均起病年龄为15.1岁，平均病程为16.3年。

六、社交恐惧症的诊断与鉴别诊断

对多数社交恐惧症而言，正确诊断的难度并不大，只要参照国内现行的诊断标准进行诊断即可。

中国社交恐惧症诊断标准（CCMD-3）：

恐惧症诊断标准

1．符合神经症诊断标准；

2．以恐惧为主，需符合以下4项：

（1）．对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；

（2）发作时有焦虑和资助神经症状；

（3）有反复或持续的回避行为；

（4）知道恐惧过分、不合理或不必要，但无法控制。

3．对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出症状；

4．排除焦虑症、精神分裂症、疑病症。

社交恐惧症诊断标准

1．符合恐惧症的诊断标准；

2．害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己做出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视）；

3．常伴有自我评价低和害怕批评；

4．排除其他恐惧障碍。

附：美国社交焦虑障碍诊断标准（DSM-IV）

A．对出现在不熟悉的人面前或处于被他人审视的场合这类社交或表演情境中的一种或多种情形有持续与过分的恐惧，患者害怕会在这种场合失态，造成受辱或尴尬（或让人看出自己的焦虑症状）”；

注：如果是儿童，必须存在说明其处理与熟人社交关系的能力与其年龄相称的证据，且焦虑必须发生在与同龄伙伴交往的情况下，而非只是出现在与成人打交道时。

B．当处于所害怕的社交情境时几乎毫无例外地诱使其出现焦虑，这种焦虑可呈现为与社交情境相伴出现或社交情境激发惊恐发作的形式；

注：如果是儿童，其焦虑可表现为哭闹、发脾气、打冷颤或对与陌生人交往的情境做出退缩反应。

C．患者意识到其恐惧是过分的或不合理的；

注：如果是儿童，可能没有这一特点。

D．患者对其恐惧的社交或表演情境采取有意回避，或是带着强烈的焦虑或不快勉强忍受着；

E．患者对其恐惧的社交或表演情境所产生的回避、焦虑性预感或不快明显干扰了患者的正常活动、职业（或学业）功能、或社交活动或人际关系，或是患者对其所患的社交恐惧感到明显的苦恼；

F．年龄小于18岁的患者，其患病期必须达到6个月以上；

G．患者的恐惧或回避行为并非某种物质或一般躯体疾病的直接生理效应所致，且不能用其他精神障碍来解释；

H．若患者确实存在着某种一般躯体疾病或精神障碍，A条诊断标准所述的恐惧与这种躯体疾病或精神障碍无关，如该恐惧并非是对所患帕金森病口吃或震颤的害怕，亦非是对所患神经性厌食或神经性贪食所出现的异常进食行为的害怕。

若有以下情况请标明：

广泛性：患者对大多数社交情境均有恐惧。

注：还要考虑回避型人格障碍这一附加诊断。

对于某些存在多种共病现象的患者或病情严重到出现严重功能损害程度甚至自我禁锢的患者，无论是识别出原发性的社交恐惧症，还是发现混杂在其他精神障碍表现中的社交恐惧症状，对精神科医生均是有一定难度的挑战。

根据本人的经验，在社交恐惧症诊断过程中注意以下两方面的问题可能会减少漏诊或误诊：

1．患者方面：对于多数轻症患者而言，他们很少主动为自己的社交恐惧症而就诊，即使是那些同时患其他精神障碍并因该精神障碍就诊的患者，在自我病情诉述中也基本不会提及自己的社交恐惧症状。对于病情较重的患者，他们往往因为对就诊这样的社交情境本身就有严重的恐惧和焦虑，个人主动就诊的可能性就非常小。即使其亲属劝说或准备强制患者就诊，患者也会因恐惧就诊这种社交情境，而对亲属的劝说或强制做出强烈的反应，以避免就诊的焦虑。在此种情况下，很多亲属因不忍强制患者就诊或慑于患者的强烈反应而使就诊半途而废。除非是亲属的立场非常坚定，且采取了患者不能抗拒的手段，患者才可能勉强就诊。即使在这种情况下，还有不少亲属担心会进一步触怒患者而由患者本人向医生供述病史。这时患者可能会吞吞吐吐地向医生介绍一些零星的症状，或者会因为明显的焦虑而不能有效地交谈，造成采集完整可靠病史的困难。

对于那些因其他精神科共病而就诊的患者，社交恐惧程度较轻者会忽略社交恐惧症状而诉述其他精神障碍的症状，甚至患者亲属也往往忽略其社交恐惧症状，而把焦点集中在引起更明显功能损害的其他精神障碍上。其中的社交恐惧症状较重者，本人提供社交恐惧病史的可能性更小，他们也会就其他精神障碍勉强提供一些病史症状，但最终目的也是只想尽快离开令其焦虑的就诊情景。此时患者亲属可能会在提供主要就诊精神障碍表现的同时，也会轻描淡写地提及社交恐惧的症状，且多以“变得孤僻”这样的陈述来简单描述。由于那些患严重社交恐惧症的患者的社会功能损害严重，回避与人接触，其亲属介绍病情时往往会将患者的社交恐惧症状附会为其他精神障碍表现的一部分来描述，造成社交恐惧症病史的严重遗漏。

因此，临床医生应对患者亲属或患者本人提及的任何涉及社交恐惧的表现保持高度的警觉，同时仔细观察患者表现出来提示社交恐惧症的症状，如回避与医生接触或对视或言语嗫嚅。若发现这类迹象，即应主动追询社交恐惧的病史，以免漏诊或误诊。

2．医生方面：在社交恐惧症漏诊或误诊方面，医生的临床经验和职业敏感性不足至关重要。许多发生漏诊的社交恐惧症患者是因其他精神障碍来诊或被亲属强制就诊的，在就诊过程中患者或其亲属刻意隐瞒或轻描淡写地提及社交恐惧症状时，医生若缺乏对社交恐惧症应有的警觉，就会受到其他精神障碍表现的吸引而忽略收集社交恐惧症病史的工作。在患者就诊过程中对患者症状的观察也非常重要，若患者的某些症状如回避社交、回避与医生的眼神接触、退缩等不能完全用当前的精神障碍解释时，就应深入询问广泛性社交恐惧症的主要症状的有无。由于社交恐惧症存在如此之多的共病，若单独患其中的某种精神障碍，一般不会表现出上述症状。虽然精神分裂症可能出现明显的退缩，但一般不会有社交恐惧症的回避行为，特别是起病时间较短者。

另一种值得注意的倾向是对患者焦虑症状的识别。社交恐惧症患者的焦虑有时并不典型，特别是儿童患者或起病年龄小、病程长的患者，其缺乏准确详细描述焦虑体验的能力或勇气，往往会误导医生对其焦虑的辨认。其实，这些患者的焦虑常反映在其行为和姿势、肢体方面，例如与医生尽可能保持较远的距离（安全距离较常人大）、身体的蜷缩、面部表情紧张、肢体僵硬、姿势固定或坐立不宁等。此时，若近距离对患者进行检查可发现，患者的紧张焦虑明显加重，特别是检查肢体肌张力可发现明显的肌肉紧张。

对于那些易与社交恐惧症发生共病的精神障碍患者，在询问病史和精神检查过程中常规询问几个有关社交恐惧症的典型症状的问题会有助于澄清患者是否患社交恐惧症，而不致造成漏诊。在我个人经历中，有相当一部分诊断为其他精神障碍特别是精神病性障碍的患者同时患社交恐惧症，只是因为经治医生忽略了患者明显的社交回避表现或将只认定为精神分裂症的退缩症状而未予深究。其实这样的患者在面对医生时的表现就足以提示其患社交恐惧，这些患者几乎毫无例外地都有回避目光对视、尽可能不与医生或他人近距离相处、眼神游移不定或注视地面。因此，只要医生保持对这类症状的敏感观察力，漏诊的可能性就大大降低。

社交恐惧症需要与很多有类似表现的精神障碍相鉴别。

社交恐惧症需与抑郁症相鉴别。抑郁症患者也有某种形式的回避行为，例如不愿到人多的场合，但患者对此的解释却是没有兴趣或心情不好，或是担心不能应付局面，而非在社交情境中会恐惧焦虑。

社交恐惧症需与场所恐惧（agoraphobia）鉴别。场所恐惧的患者是在处于某种特定的地点或场合出现显著的焦虑紧张，甚至伴有惊恐发作。患者所恐惧的是诸如人群拥挤的商店、车站、机场候机厅、或幽闭的空间之类的地点、场所而非社交情境。值得注意的是，很多社交恐惧症患者伴有共病的场所恐惧症，此时就需要认真鉴别，并给予共病的诊断。虽然从现象上可以将二者区别开来，但实际上两者具有相同的本质，即在面对某些特定的情境、事物时产生强烈的焦虑体验，并刻意回避这种情境与事物。这两者都属于诱发出现的焦虑情绪与伴随的回避行为。

社交恐惧症还需要与回避型人格障碍鉴别。回避型人格障碍患者的主要特征是对人际交往中他人的负性评价过分敏感与在意，因而对一些与人密切交往的社交活动采取回避态度。这样的患者长期以来一直以这样一种特定的行为方式生存，并非在社交情境中诱发产生焦虑和采取形影的回避行为。正如社交恐惧和广场恐惧常常互为共病那样，社交恐惧症患者常伴有回避型人格障碍共病。有人认为，回避型人格障碍是一种社交行为抑制，而非因社交情境诱发产生焦虑。还有人认为，社交恐惧症与回避型人格障碍是一种回避行为连续统的两极，两者之间仅有程度的差异而非本质的区别。

其他需要考虑与社交恐惧症相鉴别的还有强迫症、儿童孤独症、儿童广泛性发育障碍等。

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